Приложение N 1. Заявление о назначении помощника в отношении совершеннолетнего дееспособного гражданина

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по установлению патронажа и назначению
помощника совершеннолетнему дееспособному
гражданину, который по состоянию здоровья
не способен самостоятельно осуществлять и
защищать свои права и исполнять свои обязанности

                              В орган труда и социальной защиты

                              ___________________________________

                              от гражданина (ки)

                              __________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)

                              проживающего (ей) по адресу________

                              __________________________________,

                              зарегистрированного (ой) по месту

                              жительства_________________________

                              __________________________________,

                              паспорт: серия______ N_______ выдан

                              ___________________________________

                              __________________________________,

                              Место рождения:____________________

                              ___________________________________

                              Дата рождения: число__ месяц_______

                              год_____,

                              телефон_______, мобильный_________.

                           Заявление

     о назначении помощника в отношении совершеннолетнего

                    дееспособного гражданина

Прошу установить в отношении меня патронаж со стороны

________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество кандидатуры помощника при наличии)

место рождения:__________________________________________________

________________________________________________________________,

дата рождения: число______ месяц_______________ год______________

в связи с тем, что я по состоянию здоровья не могу самостоятельно

осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности,

нуждаюсь в посторонней помощи и уходе.

Права и обязанности гражданина, в отношении которого установлен

патронаж, предусмотренные действующим законодательством, мне

разъяснены и понятны.

Прошу уведомить меня о результатах рассмотрения настоящего

заявления следующим способом - __________________________________

"____"____________20____ г. Подпись______________________________

Сведения проверил специалист органа труда и социальной защиты

_________________________________________________________________

телефон______________________

_________________________________________________________________

       (должность)       (подпись)      (расшифровка подписи)

Заявление зарегистрировано: "___"___________ 20___ г. N__________

-----------------------------------------------------------------

                          Линия отреза

                      Расписка-уведомление

Специалистом

_________________________________________________________________

                         (фамилия, инициалы)

приняты от ______________________________________________________

                     (фамилия, инициалы заявителя)

заявление (регистрационный номер)________ и документы на _____ л.

Дата приема документов ___.___.20____, N журнала учета _______, N

записи__________

Для справок: телефон_____________________________________________

Фамилия, инициалы, подпись специалиста___________________________