Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Артемовского городского округа
от 25.05.2020 N 1386-па

Приложение 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление разрешения
на условно разрешенный вид использования земельного
участка или объекта капитального строительства
на территории Владивостокской агломерации"

                                   В комиссию по подготовке проекта

                                   правил землепользования и застройки

                                   ______________________________________

                                        (наименование муниципального

                                                  образования)

                                   Заявитель: ___________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя (если заявителем

                                        является физическое лицо); полное

                                     наименование юридического лица (если

                                   заявителем является юридическое лицо),

                                       Ф.И.О. представителя заявителя с

                                           указанием представляемого

                                          физического/юридического лица в

                                   соответствии с доверенностью (в случае

                                     обращения представителя заявителя))

                                   Реквизиты документа, удостоверяющего

                                   личность: ____________________________

                                   ______________________________________

                                   (наименование документа, серия, номер,

                                           кем выдан, когда выдан)

                                   Адрес: _______________________________

                                   ______________________________________

                                    адрес фактического проживания (если

                                    заявителем является физическое лицо),

                                   адрес местонахождения (если заявителем

                                          является юридическое лицо)

                                   Телефон заявителя: ___________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования

         земельного участка или объекта капитального строительства

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования  земельного  участка,  объекта  капитального  строительства

(ненужное зачеркнуть), расположенного по адресу: ________________________

_________________________________________________________________________

____________________________, площадью___________________________________

___________________________________, с кадастровым номером ______________

__________________________________, расположенного в территориальной зоне

_______________________________________ с разрешенным видом использования

по правоустанавливающим документам: _____________________________________

__________________________________________.

Результат предоставления услуги прошу (нужное отметить):

/--\

|  | выдать лично в МФЦ;

|--|

|  | направить почтовой связью по адресу: ______________________________;

\--/

     Ознакомлен,   что  согласно  статье  39  Градостроительного  кодекса

Российской  Федерации  расходы,  связанные  с  организацией и проведением

общественных  обсуждений  или  публичных  слушаний  по  проекту решения о

предоставлении   разрешения  на  условно  разрешенный  вид  использования

земельного    участка   или  объекта  капитального  строительства,  несет

физическое   или  юридическое  лицо,  заинтересованное  в  предоставлении

такого разрешения.

__________ __________ ___________________________________________________

  (дата)   (подпись)   (Фамилия И.О. заявителя (представителя заявителя)

М.П.