Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, земель или земельных участков, расположенных на территории города Омска, государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута для размещения геодезических, межевых, предупреждающих и иных знаков, объектов, предназначенных для обеспечения пользования недрами, для размещения которых не требуется разрешение на строительство

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на использование
земель или земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности, земель
или земельных участков, расположенных
на территории города Омска, государственная
собственность на которые не разграничена,
без предоставления земельных участков
и установления сервитута, публичного
сервитута для размещения геодезических,
межевых, предупреждающих и иных знаков,
объектов, предназначенных для обеспечения
пользования недрами, для размещения
которых не требуется разрешение
на строительство"

                                 В департамент архитектуры

                                 и градостроительства Администрации

                                 города Омска

                                 ________________________________________

                                  (ф.и.о. физического лица либо полное и

                                   сокращенное наименование юридического

                                                   лица)

                                 ________________________________________

                                 (ф.и.о. представителя юридического лица)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             о выдаче разрешения на использование земель или

             земельных участков, находящихся в муниципальной

              собственности, земель или земельных участков,

         расположенных на территории города Омска, государственная

        собственность на которые не разграничена, без предоставления

           земельных участков и установления сервитута, публичного

               сервитута для размещения геодезических, межевых,

           предупреждающих и иных знаков, объектов, предназначенных

          для обеспечения пользования недрами, для размещения которых

                  не требуется разрешение на строительство

     В   целях  размещения  _____________________________________________

прошу    предоставить    разрешение  на  использование  земель/земельного

участка,        находящихся        (щегося)        в        муниципальной

собственности/государственная  собственность  на которые не разграничена,

площадью __________ кв. м, с кадастровым номером: ______________________,

в соответствии со схемой границ  предполагаемых  к  использованию  земель

или части земельного  участка  (в  случае,  если планируется использовать

земли или часть земельного участка).

     Срок  использования земель или земельного участка ______ месяцев (не

более одного года).

     Даю    согласие  на  приведение  земель  или  земельного  участка  в

состояние,  пригодное  для  их использования в соответствии с разрешенным

использованием,  выполнение  необходимых  работ  по  их  рекультивации, в

случае   если  размещение  объектов  привело  к  порче  либо  уничтожению

плодородного  слоя  почвы  в  границах  земель  или  земельного  участка;

осуществление  сноса  или  демонтажа объектов, если их наличие приводит к

невозможности  использования  земельного  участка  в  соответствии  с его

разрешенным    использованием,   за  исключением  случаев,  установленных

федеральным законодательством.

     К заявлению прилагаются:

     1.    Копия    документа,  удостоверяющего  личность  заявителя  или

представителя    заявителя,    документа,    подтверждающего   полномочия

представителя    заявителя    (если   заявление  подается  представителем

заявителя), на _____л.;

     2.  Схема  границ  предполагаемых  к  использованию земель или части

земельного  участка на кадастровом плане территории с указанием координат

характерных    точек   границ  территории,  в  случае,  если  планируется

использовать   земли  или  часть  земельного  участка  (с  использованием

системы координат, применяемой при ведении ЕГРН), на _____л.;

     3.  Выписка  из  ЕГРН  об  объекте  недвижимости,  на  _____л.  (при

наличии);

     4.    Схема  размещения  объектов,  содержащая  адресные  ориентиры,

площадь (протяженность) объектов, на _______л.;

     5.    Копия    согласованного    в   установленном  порядке  проекта

благоустройства   территории,  если  для  размещения  объекта  необходима

подготовка такого проекта на________л.;

     6.  Документы,  подтверждающие  отнесение  объекта к видам объектов,

установленным постановлением N 1300, на________л. (при наличии)

     7. _________________________________________________________________

       (иные документы, подтверждающие основания для использования земель

                        или земельного участка, при наличии)

Для юридических лиц:	Для физических лиц:
Наименование, организационно-правовая форма:	Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя)
сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц:	Документ, удостоверяющий личность:
	Наименование
Почтовый адрес:	серия	номер
Адрес электронной почты:	выдан
Контактный телефон:	дата выдачи
Ф.И.О. представителя заявителя	Почтовый адрес:
Место нахождения:	Место жительства:
Реквизиты документа, подтверждающего его полномочия представителя заявителя	Адрес электронной почты:
	Контактный телефон:
	Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
(подпись представителя заявителя) "_____" _______________ 20_____ г.	(подпись физического лица) "_____" _______________ 20_____ г.