Приложение

Приложение
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 04.06.2020 N 36

Приложение N 1
к Положению о реестре поставщиков
социальных услуг Астраханской области

                                         Министру социального развития  и

                                         труда Астраханской области

                                         _______________________________

                                         (фамилия, имя, отчество министра

                                         социального  развития  и   труда

                                         Астраханской области)

                                         от _____________________________

                                         (фамилия,     имя,      отчество

                                         представителя юридического  лица

                                         или              индивидуального

                                         предпринимателя,     юридический

                                         адрес  или   адрес   регистрации

                                         индивидуального предпринимателя)

                               Заявление

           о включении в реестр поставщиков социальных услуг

                         Астраханской области

     Прошу рассмотреть вопрос о включении _______________________________

                                          (полное наименование поставщика

_________________________________________________________________________

      социальных услуг с указанием организационно-правовой формы)

в реестр поставщиков социальных услуг Астраханской области в соответствии

с постановлением министерства  социального  развития и труда Астраханской

области от 11.11.2014 N 50 "О формировании и ведении реестра  поставщиков

социальных услуг и регистра  получателей  социальных услуг в Астраханской

области" и направляю для этого следующие документы:

     1) копия  устава  на  ___  л.  в  ___  экз.  (при  подаче  заявления

индивидуальным предпринимателем данный пункт не указывается);

     2) копия  документа  о назначении руководителя поставщика социальных

услуг  на  ___  л.  в  ___  экз.  (при  подаче  заявления  индивидуальным

предпринимателем данный пункт не указывается);

     3) документ,    подтверждающий   полномочия  лица  на  представление

интересов поставщика социальных услуг на ___ л. в ___ экз.;

     4) документ  об  утверждении  тарифов  на предоставляемые социальные

услуги на ___л. в ___ экз.;

     5) копии  лицензий  на  ___  л.  в ___ экз. (при отсутствии лицензий

данный пункт не указывается);

     6) копия    документа    о    соответствии   помещения  обязательным

требованиям пожарной безопасности на ___ л. в ___ экз.;

     7) копии    правоустанавливающих    документов    на  находящееся  в

собственности,  в  аренде или на праве оперативного управления недвижимое

имущество,  предназначенное  для оказания социальных услуг, включая копии

технической  документации  на используемое недвижимое имущество на ___ л.

в ___ экз.;

     8) перечень  предоставляемых  социальных услуг по формам социального

обслуживания и видам социальных услуг на ___ л. в ____ экз.;

     9) информация  об условиях предоставления социальных услуг на ___ л.

в ___ экз.;

     10) информация    об  общем  количестве  мест,  предназначенных  для

оказания  социальных услуг гражданам, по формам социального обслуживания,

о    количестве    свободных  мест,  предназначенных  для  предоставления

социальных  услуг гражданам, по формам социального обслуживания на ___ л.

в ___ экз.;

     11) информация   о  проведенных  проверках  в  отношении  поставщика

социальных услуг на ___ л. в ___ экз.

     Адрес  официального  сайта в информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет" ______________________________________________________________

       (указывается адрес официального сайта поставщика социальных услуг)

     Адрес  места осуществления деятельности по предоставлению социальных

услуг ___________________________________________________________________

    (указывается фактический адрес места предоставления социальных услуг)

     Подтверждаю, что в отношении _______________________________________

                               (полное наименование поставщика социальных

_________________________________________________________________________

             услуг с указанием организационно-правовой формы)

не принималось  решение о  ликвидации и не имеется вступившее в  законную

силу решение о признании несостоятельным (банкротом).

     Подтверждаю, что деятельность ______________________________________

                               (полное наименование поставщика социальных

_________________________________________________________________________

           услуг с указанием организационно-правовой формы)

не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом об административных

правонарушениях Российской Федерации.

     Подтверждаю, что ___________________________________________________

                      (полное наименование поставщика социальных услуг

_________________________________________________________________________

              с указанием организационно-правовой формы)

не является  иностранным  юридическим  лицом  или российским  юридическим

лицом, в уставном (складочном) капитале  которого  имеется  доля  участия

иностранных юридических лиц.

     На проведение в отношении __________________________________________

                               (полное наименование поставщика социальных

_________________________________________________________________________

           услуг с указанием организационно-правовой формы)

проверки в соответствии  с  абзацем  вторым  пункта  14 и абзацем третьим

пункта 17 Положения  о реестре  поставщиков социальных услуг Астраханской

области, утвержденного постановлением министерства социального развития и

труда Астраханской области от 11.11.2014 N 50, согласен.

__________________________________ _____________ /_____________________/

(должность подписавшего заявление)   (подпись)    (расшифровка подписи)

                                             ____________________________

                                                (дата подачи заявления)