Приложение N 1. Заявление (образец) о регистрации специалистов в области ветеринарии, занимающихся предпринимательской деятельностью в области ветеринарии на территории Тамбовской области

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"регистрация специалистов в области
ветеринарии, занимающихся
предпринимательской деятельностью
в области ветеринарии на
территории Тамбовской области"

                                        Начальнику управления ветеринарии

                                Тамбовской области ______________________

                                                     (инициалы, фамилия

                                                   начальника управления)

                                _________________________________________

                                  (фамилия, имя. отчество (при наличии)

                                                  заявителя)

                                проживающего по адресу: _________________

                                _________________________________________

                                (адрес регистрации: _____________________

                                ________________________________________)

                                паспорт серия _______ N __________, выдан

                                _________________________________________

                                     (орган выдавший, дата выдачи)

                                _________________________________________

                                Контактный телефон ______________________

                                Адрес места осуществления деятельности __

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ (образец)

      о регистрации специалистов в области ветеринарии, занимающихся

         предпринимательской деятельностью в области ветеринарии

                      на территории Тамбовской области

     Прошу   зарегистрировать  меня  в  качестве  специалиста  в  области

ветеринарии,  занимающегося  предпринимательской  деятельностью в области

ветеринарии  на  территории  Тамбовской области. Прилагаю копии следующих

документов:

Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

     Предупрежден(а)    об    ответственности  за  предоставление  ложной

информации  и  недостоверных  документов.  Против проверки представленных

мною сведений и документов не возражаю.

"___" _________________ 20___ г.     ____________________________________

                                               (подпись заявителя)

Документы приняты "___" _______________ 20___ г. ________________________

                                     (подпись лица, принявшего документы)

Регистрационный номер __________________________