Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению администрации
Батыревского района
Чувашской Республики
от 09 апреля 2020 г. N 109

(место составления акта)                       "__" ____________ 20___ г.

________________________                        (дата составления акта)

                                                 ________________________

                                                 (время составления акта)

АКТ
фиксации нарушений

                              N ________

по адресу (адресам): ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

(место проведения фиксации нарушения, составления акта фиксации нарушений)

На основании: ___________________________________________________________

была проведена фиксация нарушения в отношении:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица (место

   регистрации, телефон), индивидуального предпринимателя (ИНН, место

         регистрации), наименование юридического лица (ИНН)

Дата и время проведения фиксации нарушения:

"__" __ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __

Общая продолжительность фиксации нарушения: _____________________________

                                                        (дней/часов)

Лицо(а), проводившее(-ие) фиксацию нарушения и составление акта:_________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

           лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

При проведении фиксации нарушения присутствовали: _______________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица,

   индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица, их

                 законных (уполномоченных) представителей)

В ходе проведения проверки установлено:

_________________________________________________________________________

(сведения о результатах мероприятия, место и время совершения нарушения,

                     сведения о средствах фиксации)

выявлены  нарушения Указа Главы Чувашской  Республики от 3 апреля 2020 г.

N 92  "О комплексе ограничительных и иных  мероприятий по противодействию

распространению  новой коронавирусной  инфекции  (COVID-19) на территории

Чувашской Республики" (с указанием положений):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения)

Прилагаемые документы,  фото- и видеозаписи, объяснения лица, в отношении

которого    проводилась   проверка,   его   законного   (уполномоченного)

представителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись лица (лиц), проводившего(-их) фиксацию нарушения: _______________

_________________________________________________________________________

С   актом   фиксации   нарушения   ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми

приложениями получил(а): ________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица,

     индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица, их

                  законных (уполномоченных) представителей)

                                        "__" _______ 20__ г. ____________

                                                               (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом фиксации нарушения: ______________

_________________________________________________________________________

  (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего(-их)

                             фиксацию нарушения)