Приложение N 4. Заявление о безвозмездной передаче имущества из собственности физических и юридических лиц в муниципальную собственность

Приложение N 4
к Порядку
приема имущества в муниципальную собственность
Кимрского района Тверской области
из других форм собственности

          Бланк организации администрации (для юридического лица)

                              Главе Кимрского района ____________________

                              от ________________________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя, место жительства

                                _________________________________________

                                                 для  физического лица)

                                _________________________________________

                                                   контактный   телефон

                              Заявление

     Прошу   принять   безвозмездно   в   собственность    муниципального

образования "Кимрский район Тверской области" следующее имущество:

_________________________________________________________________________

               (наименование имущества)

     Для недвижимого имущества:

     расположенное                       по                       адресу:

________________________________________________________________________,

                         (местонахождение объекта)

     общей площадью/протяженность ___  кв.  м/пог.  м,   принадлежащее на

праве                                                       собственности

_________________________________________________________________________

                    (наименование собственника имущества)

     на                                                         основании

_________________________________________________________________________

                (реквизиты правоустанавливающих документов)

     Для                       движимого                       имущества:

________________________________________________________________________

     (наименование  имущества,  краткие  технические    характеристики)

К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указываются документы, прилагаемые к заявлению в соответствии  с

 приложением N 1 к Порядку приема имущества в муниципальную  собственность

                    Кимрского района Тверской области)

     Для юридического лица:

     _______________      _________________________     _______  ________

        (должность)       (наименование организации)    (подпись) (Ф.И.О.)

     М.П.

     Для физического лица:

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки персональных данных. Настоящим также подтверждаю, что сведения,

указанные  в  настоящем  заявлении,  на  дату   представления   заявления

достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся  в  них  сведения

соответствуют  установленным   законодательством   Российской   Федерации

требованиям, в том числе указанные сведения достоверны.

     ________________     __________________     ________________________

        (подпись)             (Ф.И.О.)                 (дата)