Приложение N 1. Заявка на предоставление муниципальной преференции путем передачи средств бюджета муниципального района "Перемышльский район" в целях охраны здоровья граждан

Приложение N 1
к Положению
о порядке организации работы по
предоставлению муниципальных преференций
путем передачи средств бюджета
муниципального района
"Перемышльский район"
в целях охраны здоровья граждан

                               Форма

    заявки на предоставление муниципальной преференции путем передачи

      средств бюджета муниципального района "Перемышльский район" 

               в целях охраны здоровья граждан

                                       В Районное Собрание муниципального

                                       района "Перемышльский район"

   _________________________________________

     Место штампа хозяйствующего субъекта

              (при наличии штампа)

                                 Заявка 

   на предоставление муниципальной преференции путем передачи средств

   бюджета муниципального района "Перемышльский район" в целях охраны

                         здоровья граждан

________________________________________________________________________,

(хозяйствующий субъект, обращающийся  за  предоставлением  муниципальной

преференции,  (далее   -   хозяйствующий  субъект)  (полное наименование

юридического  лица, содержащее указание на организационно-правовую форму;

фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, иного физического

 лица))

в лице _________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество лица, подписывающего заявку от

             имени хозяйствующего субъекта, с указанием должности

              (в случае подписания заявки руководителем или лицом,

              осуществляющим функции единоличного исполнительного

                          органа юридического лица)

действующего на основании ______________________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия лица,

                             подписывающего заявку, действовать от

                                 имени хозяйствующего субъекта)

________________________________________________________________________,

   (основной государственный регистрационный номер юридического лица

  (ОГРН) - для хозяйствующего субъекта, являющегося юридическим лицом;

  основной государственный регистрационный номер для индивидуального

   предпринимателя (ОГРНИП) - для хозяйствующего субъекта, являющегося

                   индивидуальным предпринимателем)

________________________________________________________________________,

                (идентификационный номер налогоплательщика (ИНН))

осуществляющего деятельность по ________________________________________,

     (вид деятельности хозяйствующего субъекта, для осуществления

      которой испрашивается предоставление муниципальной преференции,

      с указанием кода по Общероссийскому классификатору видов

      экономической деятельности (ОКВЭД)) находящееся, проживающий

                          (нужное подчеркнуть)

по адресу: _____________________________________________________________,

             (местонахождения - для хозяйствующего субъекта,

             являющегося юридическим лицом, место жительства - для

             хозяйствующего субъекта - индивидуального

             предпринимателя, иного физического лица)

почтовый адрес _________________________________________________________,

                     (почтовый адрес хозяйствующего субъекта)

просит предоставить _____________________________________________________

                           (наименование хозяйствующего субъекта)

муниципальную   преференцию   (далее   -   преференция) в предусмотренных

пунктом  12  части  1 статьи 19   Федерального   закона   от   26.07.2006

N 135-ФЗ "О   защите   конкуренции"   целях   охраны   здоровья  граждан

путём передачи средств бюджета  муниципального   района   "Перемышльский

район" в размере ________________(______________________________) рублей

_________________________________________________________________________

          (сумма цифрами)                     (сумма прописью)

на реализацию следующих мер по охране здоровья граждан:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (меры по охране здоровья граждан)

(далее - меры по охране здоровья граждан).

Расчет размера преференции:
Мера по охране здоровья граждан	Общий размер денежных средств, необходимых для реализации меры по охране здоровья граждан (руб.)	Доля преференции от общего размера денежных средств, необходимых для реализации меры по охране здоровья граждан (не более 50% значения графы "б") (%)	Расчет размера преференции (значение графы "б" х значение графы "в") (руб.)
"а"	"б"	"в"	"г"

Обоснование направленности мер на охрану здоровья граждан________________

________________________________________________________________________.

Период реализации мер по охране здоровья граждан: _______________________

________________________________________________________________________.

Предлагаемая методика оценки эффективности мер по охране здоровья граждан:
Наименование целевого показателя эффективности мер по охране здоровья граждан	Значение фактического показателя (до реализации мер по охране здоровья граждан)	Значение целевого показателя на дату завершения периода реализации мер по охране здоровья граждан

Хозяйствующий   субъект   гарантирует,   что  меры  по  охране  здоровья

граждан  не   включены   в  государственные  и  муниципальные  программы.

Номер контактного телефона (номера  контактных телефонов)  (при наличии):

фиксированной телефонной связи: ________________________________________,

                                   (номера телефонов хозяйствующего

                                    субъекта с указанием телефонного

                                          кода населённого пункта)

мобильной связи: _______________________________________________________.

                       (номера телефонов хозяйствующего субъекта)

Банковские реквизиты: ___________________________________________________

                        (банковские реквизиты хозяйствующего субъекта

                          для перечисления муниципальной преференции)

Перечень прилагаемых документов _________________________________________

                                  (указываются реквизиты прилагаемых

                                 документов и количество листов в них)

________________________________  _________  ____________________________

(должность лица, подписывающего   (подпись) (фамилия, имя, отчество лица,

заявку (в случае подписания                     подписывающего заявку)

заявки руководителем или лицом,

осуществляющим функции единоличного

исполнительного органа юридического

лица))

М. п. (при наличии)

_________________________

(дата подписания заявки)