Приложение

Приложение
к приказу ТФОМС
Свердловской области
от 29 мая 2020 г. N 216

Таблица 4 "Возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (иски в порядке регресса)"

Отражается количество регрессных исков и сумма средств, полученных по регрессным искам.

Автоматическое заполнение показателей будет реализовано по факту внедрения в эксплуатацию автоматизированной системы "Регрессные иски /Исполнительные листы" на базе "1С: Предприятие 8". До внедрения показатели заполняются ручным вводом в следующем порядке:

В строке 1 учитывается кол-во регрессных исков, информация о которых поступила в отчетный период.

Значения в графе 3 строки 2 и строки 2.1 равны, учитываются данные из 1С БГУ:

Кредит счета 1 209 44 000, по КБК 39511610119090000140 - счет ведется по физлицам, платежам

Зачисление средств на счет: При поступлении средств на лицевой счет доходов бюджета 04625013750

Показатель: Результат сложения за отчетный период нарастающим итогом всех бухгалтерских записей:

Дт 1 210 02 144 Кт 1 209 44 660 (включая записи с минусом)

В остальных строках и графах таблицы значения равны "0".

Таблица 10 "Финансовые результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС"

Сведения в таблице отражаются по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом, и представляются по кассовому методу учета средств ОМС. Данные по суммам финансовых средств приводятся в рублях, с одним знаком после запятой.

В строке 1 указывается:

в графе 4 - средства ОМС, перечисленные СМО в отчетном периоде медицинским организациям на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС в соответствии с заключенными договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (с учетом удержаний по результатам экспертизы и приказам ТФОМС "Об уменьшении суммы целевых средств по дифференцированным подушевым нормативам");

в графе 5 - средства ОМС, перечисленные ТФОМС в отчетном периоде медицинским организациям на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого они застрахованы (с учетом удержаний по результатам экспертизы).

В строке 2 указывается:

в графе 4 - общая сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам МЭК, МЭЭ и ЭКМП проведенного СМО;

в графе 5 - общая сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам проведения МЭК, МЭЭ и ЭКМП, в том числе по результатам повторного контроля, проведенного ТФОМС.

Значение строки 2 равно значению суммы строк 3, 4, 5.

В строке 3 указывается:

в графе 4 - сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и суммы уплаты медицинской организацией штрафов по результатам МЭК проведенного СМО;

в графе 5 - сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской и суммы уплаты медицинской организацией штрафов помощи по результатам МЭК, в том числе по результатам повторного контроля, проведенного ТФОМС.

В строке 3.1 указываются суммы неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и суммы уплаты медицинской организацией штрафов из строки 3 по случаям с выявленными нарушениями с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С97, D00-D09).

В строке 4 указывается:

в графе 4 - сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и сумма уплаты медицинской организацией штрафов по результатам МЭЭ, проведенной СМО;

в графе 5 - сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и сумма уплаты медицинской организацией штрафов по результатам МЭЭ, в том числе по результатам повторного контроля, проведенного ТФОМС.

Значение строки 4 равно значению суммы строк 4.1, 4.2, 4.3, 4.4.

В строке 4.1 указываются суммы неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и суммы уплаты медицинской организацией штрафов из строки 4 по результатам экспертиз с кодом дефекта 1.1.4 раздела 1 Перечня, с кодом повода для МЭЭ - 263 с кодом дефекта 1.1.3 раздела 1 Перечня.

В строке 4.1.1 указываются суммы неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и суммы уплаты медицинской организацией штрафов из строки 4.1 с учетом возраста пациента от 65 лет и старше.

В строке 4.1.2 указываются суммы неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и суммы уплаты медицинской организацией штрафов из строки 4.1 по случаям с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С97, D00-D09) и с возрастом пациента от 18 лет (включительно).

В строке 4.1.3 указываются суммы неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и суммы уплаты медицинской организацией штрафов из строки 4.1 по случаям с кодом терапевтического диагноза "Болезни системы кровообращения" класса I (I00-I99) и с возрастом пациента от 18 лет (включительно).

В строке 4.1.4 указываются суммы неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и суммы уплаты медицинской организацией штрафов из строки 4.1 с учетом возраста пациента от 0 до 18 лет.

В строке 4.2 указываются суммы неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и суммы уплаты медицинской организацией штрафов из строки 4 с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С97, D00D09), не вошедшие в учет строки 4.1.2.

В строке 4.3 указываются суммы неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и суммы уплаты медицинской организацией штрафов из строки 4 с выявленными нарушениями с кодом дефекта 3.8 Перечня.

В строке 4.4 указываются суммы неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и суммы уплаты медицинской организацией штрафов из строки 4 по случаям, не вошедшим в учет строк 4.1, 4.2, 4.3.

В строке 5 указывается:

в графе 4 - сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и сумма уплаты медицинской организацией штрафов по результатам ЭКМП, проведенной СМО;

в графе 5 - сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и сумма уплаты медицинской организацией штрафов по результатам ЭКМП, в том числе по результатам повторного контроля, проведенного ТФОМС.

Значение строки 5 равно значению суммы строк 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6, 5.7, 5.8.

В строке 5.1 указываются суммы неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и суммы уплаты медицинской организацией штрафов из строки 5 с кодом дефекта 1.1.4 раздела 1 Перечня, с кодом повода для ЭКМП 363 с кодом дефекта 1.1.3.

В строке 5.1.1 указываются суммы неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и суммы уплаты медицинской организацией штрафов из строки 5.1 с учетом возраста пациента от 65 лет и старше.

В строке 5.1.2 указываются суммы неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и суммы уплаты медицинской организацией штрафов из строки 5.1 по случаям с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С97, D00-D09) и с возрастом пациента от 18 лет (включительно).

В строке 5.1.3 указываются суммы неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и суммы уплаты медицинской организацией штрафов из строки 5.1 по случаям с кодом терапевтического диагноза "Болезни системы кровообращения" класса I (I00-I99) и с возрастом пациента от 18 лет (включительно).

В строке 5.1.4 указываются суммы неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и суммы уплаты медицинской организацией штрафов из строки 5.1 с учетом возраста пациента от 0 до 18 лет.

В строке 5.2 указываются суммы неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и суммы уплаты медицинской организацией штрафов из строки 5 с выявленными нарушениями с кодом дефекта 3.8 раздела 3 Перечня.

В строке 5.2.1 указываются суммы неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и суммы уплаты медицинской организацией штрафов из строки 5.2 по случаям с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С97, D00-D09) и с возрастом пациента от 18 лет (включительно).

В строке 5.2.2 указываются суммы неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и суммы уплаты медицинской организацией штрафов из строки 5.2 по случаям с кодом терапевтического диагноза "Болезни системы кровообращения" класса I (I00-I99) и с возрастом пациента от 18 лет (включительно).

В строке 5.2.3 указываются суммы неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и суммы уплаты медицинской организацией штрафов из строки 5.2 с учетом возраста пациента от 0 до 18 лет.

В строке 5.3 указываются суммы неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и суммы уплаты медицинской организацией штрафов из строки 5 с выявленными нарушениями с кодом дефекта 3.2.6 раздела 3 Перечня.

В строке 5.3.1 указываются суммы неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и суммы уплаты медицинской организацией штрафов из строки 5.3 по случаям с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С97, D00-D09) и с возрастом пациента от 18 лет (включительно).

В строке 5.3.2 указываются суммы неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и суммы уплаты медицинской организацией штрафов из строки 5.3 по случаям с кодом терапевтического диагноза "Болезни системы кровообращения" класса I (I00-I99) и с возрастом пациента от 18 лет (включительно).

В строке 5.3.3 указываются суммы неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и суммы уплаты медицинской организацией штрафов из строки 5.3 с учетом возраста пациента от 0 до 18 лет.

В строке 5.4 указываются неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и суммы уплаты медицинской организацией штрафов из строки 5 с выявленными нарушениями с кодом дефекта 3.2 раздела 3 Перечня, за исключением кода дефекта 3.2.6.

В строке 5.4.1 указываются суммы неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и суммы уплаты медицинской организацией штрафов из строки 5.4 по случаям с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С97, D00-D09) и с возрастом пациента от 18 лет (включительно).

В строке 5.4.2 указываются суммы неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и суммы уплаты медицинской организацией штрафов из строки 5.4 по случаям с кодом терапевтического диагноза "Болезни системы кровообращения" класса I (I00-I99) и с возрастом пациента от 18 лет (включительно).

В строке 5.4.3 указываются суммы неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и суммы уплаты медицинской организацией штрафов из строки 5.4 с учетом возраста пациента от 0 до 18 лет.

В строке 5.5 указываются суммы неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и суммы уплаты медицинской организацией штрафов из строки 5 с выявленными нарушениями с кодом дефекта 3.4 раздела 3 Перечня.

В строке 5.5.1 указываются суммы неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и суммы уплаты медицинской организацией штрафов из строки 5.5 по случаям с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С97, D00-D09) и с возрастом пациента от 18 лет (включительно).

В строке 5.5.2 указываются суммы неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и суммы уплаты медицинской организацией штрафов из строки 5.5 по случаям с кодом терапевтического диагноза "Болезни системы кровообращения" класса I (I00-I99) и с возрастом пациента от 18 лет (включительно).

В строке 5.5.3 указываются суммы неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и суммы уплаты медицинской организацией штрафов из строки 5.5 с учетом возраста пациента от 0 до 18 лет.

В строке 5.6 указываются суммы неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и суммы уплаты медицинской организацией штрафов из строки 5 с выявленными нарушениями с кодом дефекта 3.6 раздела 3 Перечня.

В строке 5.6.1 указываются суммы неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и суммы уплаты медицинской организацией штрафов из строки 5.6 по случаям с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С97, D00-D09) и с возрастом пациента от 18 лет (включительно).

В строке 5.6.2 указываются суммы неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и суммы уплаты медицинской организацией штрафов из строки 5.6 по случаям с кодом терапевтического диагноза "Болезни системы кровообращения" класса I (I00-I99) и с возрастом пациента от 18 лет (включительно).

В строке 5.6.3 указываются суммы неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и суммы уплаты медицинской организацией штрафов из строки 5.6 с учетом возраста пациента от 0 до 18 лет.

В строке 5.7 указываются суммы неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и суммы уплаты медицинской организацией штрафов из строки 5 с выявленными нарушениями с кодом дефекта 1.4 раздела 1 Перечня.

В строке 5.7.1 указываются суммы неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и суммы уплаты медицинской организацией штрафов из строки 5.7 по случаям с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С97, D00-D09) и с возрастом пациента от 18 лет (включительно).

В строке 5.8 указываются суммы неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и суммы уплаты медицинской организацией штрафов из строки 5 по случаям, не вошедшим в учет строк 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6, 5.7.

В строке 5.8.1 указываются суммы неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и суммы уплаты медицинской организацией штрафов из строки 5.8 по случаям с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С97, D00-D09) и с возрастом пациента от 18 лет (включительно).

Таблица 11 "Кадры и их квалификационная характеристика"

В таблице отражаются сведения о специалистах, участвующих в деятельности по обеспечению прав застрахованных лиц, работающих в качестве штатных сотрудников и привлекаемых на договорной основе в ТФОМС и СМО.

Строки 1 - 1.1.1 заполняются в ручном режиме специалистами СМО и филиалов ТФОМС.

Значение строки 1.1 равно сумме строк 1.1.1, 1.1.2, 1.1.3, которые включают количество специалистов, осуществляющих МЭК, МЭЭ и ЭКМП, и имеющих право осуществлять контрольные мероприятия в соответствии с требованиями статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" в отчетном периоде.

В графе 3 по строкам 1 - 1.1.3.2.1 указывается сумма значений из графы 4 и 5.

В графе 4:

по строкам 1.1.2 - 1.1.3.2.1 указываются данные о количестве специалистов с признаком "Исполнитель экспертизы" - "ТФОМС";

по строкам 2 - 4.2 указываются данные о количестве специалистов с признаком штатности "ТФОМС".

В графе 5:

по строкам 1.1.2 - 1.1.3.2.1 указываются данные о количестве специалистов с признаком "Исполнитель экспертизы" - "СМО";

по строкам 2 - 4.2 указываются данные о количестве специалистов с признаком "Инициатор ходатайства" - "СМО".

В графе 6:

по строкам 1.1.2 - 1.1.3.2.1 указываются данные из графы 4 с признаком штатности "ТФОМС";

по строкам 2 - 4.2 указываются данные из графы 3 с признаком штатности "ТФОМС".

В графе 7 по всем строкам указываются данные из графы 5 - с признаком штатности "СМО".

В графе 8 по всем строкам указывается разность данных: из графы 4 и графы 6.

В графе 9 по всем строкам указывается разность данных: из графы 5 и графы 7.

В строке 1.1.2 указывается количество экспертов, проводивших МЭЭ, сведения о результатах которых включены в БД ТФОМС в отчетный период.

В строке 1.1.3. указывается количество экспертов качества медицинской помощи. Значение строки 1.1.3 равно значению суммы строк 1.1.3.1, 1.1.3.2.

В строке 1.1.3.1 указывается количество экспертов, включенных в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, проводивших ЭКМП, сведения о результатах которых включены в БД ТФОМС в отчетный период.

В строке 1.1.3.1.1 указываются данные о количестве экспертов из строки 1.1.3.1, у которых совпадает специальность по сертификату и профиль случая, по которому проведена ЭКМП, - "онкология" (код специальности - 41).

В строке 1.1.3.2 указывается количество экспертов, проводивших ЭКМП за отчетный период из Единого федерального реестра экспертов качества медицинской помощи (эксперты Свердловской области имеют код эксперта, начинающийся с 660, все остальные - эксперты других территорий).

В строке 1.1.3.2.1 указываются данные о количестве экспертов из строки 1.1.3.2, у которых совпадает специальность по сертификату и профиль случая, по которому проведена ЭКМП, - "онкология" (код специальности - 41).

В строке 2 указывается количество экспертов ЭКМП, включенных в территориальный реестр экспертов качества, у которых дата выдачи документа "Переподготовка эксперта" входит в отчетный период.

В строке 2.1 указываются данные о количестве экспертов из строки 2, у которых специальность по сертификату - "онкология" (код специальности 41).

В строке 3 указывается количество экспертов, включенных в территориальный реестр экспертов качества, имеющих квалификационную категорию. Значение строки 3 равно значению суммы строк 3.1, 3.2, 3.3.

В строке 3.1 указывается количество экспертов ЭКМП, включенных в территориальный реестр экспертов качества, у которых заполнен тип документа "категория" - "высшая категория" актуальный на отчетный период (учитывается документ о подтверждении категории с более поздней датой получения).

В строке 3.2 указывается количество экспертов ЭКМП, включенных в территориальный реестр экспертов качества, у которых заполнен тип документа "категория" - "1 категория" актуальный на отчетный период (учитывается документ о подтверждении категории с более поздней датой получения).

В строке 3.3 указывается количество экспертов ЭКМП, включенных в территориальный реестр экспертов качества, у которых заполнен тип документа "категория" - "2 категория" актуальный на отчетный период (учитывается документ о подтверждении категории с более поздней датой получения).

В строке 4 указывается количество экспертов ЭКМП, включенных в территориальный реестр экспертов качества, имеющих ученую степень. Значение строки 4 равно значению суммы строк 4.1, 4.2.

В строке 4.1 количество экспертов ЭКМП, включенных в территориальный реестр экспертов качества, у которых заполнен тип документа "ученая степень"

- "кандидат наук" (учитывается документ о присвоении ученой степени с более поздней датой получения).

В строке 4.2 количество экспертов ЭКМП, включенных в территориальный реестр экспертов качества, у которых заполнен тип документа "ученая степень"

- "доктор наук" (учитывается документ о присвоении ученой степени с более поздней датой получения).

Таблица 13 "Информирование застрахованных лиц о правах в сфере ОМС"

В графе 3 (для СМО) и графе 4 (для ТФОМС) по строкам 1 - 1.5 отражается количество индивидуально проинформированных застрахованных лиц указанными в таблице способами.

Значение строки 1 равно сумме строк 1.1 - 1.5.

Значение графы 3 (для СМО) строки 1 таблицы 13 должно быть больше или равно данным из отчета УСОИ "Мониторинг информирования страховыми медицинскими организациями застрахованных лиц о праве прохождения профилактических мероприятий", согласно приказу ФФОМС от 29.11.2018 N 262 "Об установлении форм отчетности в сфере ОМС и порядка их ведения" (далее - ИППМ) графа 5 строка 02 (лист 1).

Значение строк 1.1 - 1.5 должно быть больше или равно соответствующим столбцам на листе 2 отчета ИППМ.

В графе 3 (для СМО) и графе 4 (для ТФОМС) строк 2 - 2.8 отражается количество публичных мероприятий.

Значение строки 1 равно сумме строк 2.1 - 2.8.