Приложение 5. Акт проверки органом муниципального контроля за обеспечением сохранности автомобильных дорог местного значения на территории Удомельского городского округа

Приложение 5
к Административному регламенту

                                                                  Образец

         _____________________________________________________

            (наименование органа  муниципального контроля)

                            Акт проверки N _____

     органом  муниципального контроля за обеспечением сохранности

   автомобильных дорог  местного значения на территории Удомельского

                           городского округа

     г. Удомля "___" ___________ 20_ г. (дата составления акта)

                ______________________ (время составления акта)

     По адресу:

_________________________________________________________________________

                       (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

     (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),  фамилия,  имя,

отчество  (в  случае,  если  имеется),  орган  муниципального   контроля,

издавший распоряжение о проведении проверки)

     была         проведена                 проверка         в отношении:

_________________________________________________________________________

                       (наименование субъекта проверки)

     Продолжительность проверки: ________________________________________

                                            (дней/часов)

     Акт составлен:

_________________________________________________________________________

               (наименование органа муниципального контроля)

     С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен: (заполняется

при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

         (фамилии, имена, отчества, подпись, дата, время)

     Дата и номер решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

проведения проверки:

_________________________________________________________________________

   (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

прокуратуры)

     Лицо (а), проводившее проверку: ____________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (лиц), проводившего

(их) проверку)