Приложение N 3. Заявка на участие во Всероссийском конкурсе в области адаптивной физической культуры и спорта

Приложение N 3
к Положению о Всероссийском
конкурсе в области адаптивной
физической культуры и спорта

Заявка
на участие во Всероссийском конкурсе в области адаптивной физической культуры и спорта

Субъект Российской Федерации __________________________

Номинация _____________________

I. Сведения об участнике

1. Ф.И.О. (полностью)

2. Дата рождения

3. Место работы, должность

4. Адрес места работы*, телефон

5. Домашний адрес, телефон

6. Сведения об образовании

7. Стаж работы по специальности

8. Квалификационная категория

9. Государственные и отраслевые награды

10. Описание опыта работы и сведения о наиболее значимых профессиональных успехах за последние 3 года.

11. Дополнительные данные, которые считаете нужным сообщить.

II. Решение о выдвижении данного участника на Конкурс подписанное руководителем Паралимпийского и Сурдлимпийского комитетов России и заверенное печатью

(прикладывается копия протокола или приказа о выдвижении).