Приложение 5. Протокол об административном правонарушении в отношении юридического лица (индивидуального предпринимателя)

Приложение 5
к Административному регламенту
осуществления регионального
государственного надзора в области
технического состояния и
эксплуатации самоходных машин и
других видов техники, аттракционов

 Департамент внутреннего контроля и надзора Ненецкого автономного округа

                            ПРОТОКОЛ N _______

              об административном правонарушении в отношении

           юридического лица (индивидуального предпринимателя)

 ____________________________                "___" ______________ 20__ г.

   (место составления акта)                      (дата составления акта)

                                             ____________________________

                                                (время составления)

 Я, _____________________________________________________________________

          (должность, фамилия, имя, отчество должностного лица)

 составил настоящий протокол о __________________________________________

 ________________________________________________________________________

        (место, время и событие административного правонарушения,

 ________________________________________________________________________

              статьи (пункты) нарушенных нормативных актов,

 _______________________________________________________________________,

        каждое нарушение излагается по пунктам 1, 2, 3... и т.д.)

 что  является  административным  правонарушением,     ответственность за

 которое предусмотрена ______________________________________ КоАП РФ.

                                (пункт(ы), статья(и))

 Сведения   о   лице,   в   отношении   которого       возбуждено дело об

 административном правонарушении (гражданине, должностном лице):

 Фамилия ______________________________

 Имя ___________________________ Отчество _______________________________

 Место работы, должность ________________________________________________

 ________________________________________________________________________

   (для индивидуальных предпринимателей - N и дата выдачи свидетельства

 ________________________________________________________________________

                      о государственной регистрации)

 Дата рождения ___________________ Место рождения _______________________

                                                    (число, месяц, год)

 Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

 ________________________________________________________________________

                 (название, серия, N, когда и кем выдан)

 Семейное положение, количество иждивенцев ______________________________

 Ранее к административной ответственности по ст. ________________ КоАП РФ

 ________________________________________________________________________

                   (не привлекался, привлекался, когда)

 ________________________________________________________________________

 Указанные сведения подтверждаю _________________________________________

                                      (подпись лица, в отношении которого

                           возбуждено дело об административном нарушении)

 Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об

 административном правонарушении (юридическом лице): ____________________

                                                    (полное наименование,

 ________________________________________________________________________

       юридический и фактический адрес, ИНН, банковские реквизиты)

 ________________________________________________________________________

           (должность, фамилия, инициалы руководителя, телефон,

 ________________________________________________________________________

       документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

      Ранее к административной ответственности  по  ст.  ________________

 КоАП РФ ________________________________________________________________

                   (не привлекался, привлекался когда)

      Потерпевшие от правонарушения, свидетели (если имеются):

 1. _____________________________________________________________________

                  (фамилия, инициалы, место жительства)

 Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

 ________________________________________________________________________

                 (название, серия, N, когда и кем выдан)

 2. _____________________________________________________________________

   (для юридического лица - полное наименование юридического лица, ИНН,

 _______________________________________________________________________,

 юридический  и  фактический  адрес,  фамилия,   инициалы   руководителя,

                                     телефон)

 которым разъяснены права и обязанности,  предусмотренные  ст. 25.2, 25.6

 КоАП РФ, _______________________________________________________________

                    (фамилия, инициалы, подпись дата)

      Протокол   составлен   в    присутствии    защитника    (адвоката),

 представителя (нужное подчеркнуть)

 _______________________________________________________

                    (фамилия, инициалы, место работы)

 _______________________________________________________________________,

      (данные ордера (для адвоката), доверенности для представителя)

 которому разъяснены права, предусмотренные ст. 25.5 КоАП РФ, ___________

 ________________________________________________________________________

                    (фамилия, инициалы, подпись, дата)

      Положения  ст.  25.1,  30.1   Кодекса   Российской     Федерации об

 административных правонарушениях, о  моем  праве  знакомиться  со  всеми

 материалами  дела,  давать  объяснения,   представлять   доказательства,

 заявлять  ходатайства  и  отводы,   пользоваться   юридической   помощью

 защитника, обжаловать постановление по делу, а также иные процессуальные

 права, предусмотренные  Кодексом  и  ст.  51  Конституции  РФ,  согласно

 которой никто не обязан свидетельствовать  против  себя  самого,  своего

 супруга или близких родственников мне разъяснены и понятны _____________

 ________________________________________________________________________

 (фамилия, инициалы, подпись лица, в отношении которого  возбуждено  дело

 об  административном  правонарушении;  для  представителя  -  N  и  дата

 доверенности)

      Объяснения  лица,  в  отношении   которого   возбуждено   дело   об

 административном    правонарушении    (физического    лица,    законного

 представителя юридического лица) _______________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                                        _________________________________

                                       (фамилия, инициалы, подпись, дата,

                                             для представителя - N

                                              и дата доверенности)

 Замечания по протоколу _________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Иные сведения, необходимые для решения дела ____________________________

 ________________________________________________________________________

 ______________    ___________________________    _______________________

     (дата)        (подпись должностного лица,         (И.О. Фамилия)

                      составившего протокол)

 ______________    ___________________________    _______________________

     (дата)          (подпись уполномоченного          (И.О. Фамилия)

                 представителя юридического лица,

                 индивидуального предпринимателя,

                его уполномоченного представителя)

 Протокол подписать отказался:    _______________________________________

                                  (подпись уполномоченного должностного

                                       лица, составившего протокол)

      Подписи потерпевших, свидетелей (при необходимости):

 1. ____________________________________________________________________.

                    (фамилия, инициалы, подпись, дата)

 2. ____________________________________________________________________.

                    (фамилия, инициалы, подпись, дата)

 К протоколу прилагаются следующие документы:

 1. ____________________________________________________________________.

 2. ____________________________________________________________________.

 3. ____________________________________________________________________.

 Копию протокола об  административном        _______________________

 правонарушении получил(а):                           (подпись)

                                          ________________________________

                                                   (И.О. Фамилия)

                                          "___" ________________ 20___ г.