Приложение. Заявление о назначении единовременной денежной выплаты в 2020 году на ведение садоводства и огородничества малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам

Приложение
к Приказу Министерства труда,
занятости и социальной защиты
Республики Коми
N 631 от 04.06.2020

(форма)

Заявление N:                         Государственное бюджетное учреждение

                                 Республики Коми "Центр по предоставлению

                                 государственных услуг в сфере социальной

                                                        защиты населения"

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить единовременную денежную выплату в  2020  году  на

ведение садоводства  и  огородничества  малоимущим  семьям  и  малоимущим

одиноко проживающим гражданам

     Сообщаю, что я (моя семья; лицо, являющееся членом малоимущей семьи)

имеет земельный участок на праве:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(собственности,  постоянного  (бессрочного)  пользования,  безвозмездного

пользования, пожизненного наследуемого владения или аренды (субаренды)

     Местоположение, площадь земельного участка:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель _______________________________________________________________

ФИО                              ________________________________________

Дата рождения                    ________________________________________

Место рождения                   ________________________________________

Адрес регистрации                ________________________________________

Адрес места жительства           ________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность*(1)                     ________________________________________

СНИЛС*(2)                        ________________________________________

Представитель ___________________________________________________________

ФИО                              ________________________________________

Дата рождения                    ________________________________________

Место рождения                   ________________________________________

Адрес регистрации                ________________________________________

Адрес места жительства           ________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность*(3)                     ________________________________________

Представитель ___________________________________________________________

Документ, подтверждающий

полномочия представителя*(4)     ________________________________________

Контактные данные     ___________________________________________________

Телефон*(5)           ___________________________________________________

Электронная почта*(6) ___________________________________________________

Способ уведомления о принятом решении ___________________________________

В ведомстве                      ________________________________________

Почтовым отправлением            ________________________________________

По адресу электронной почты      ________________________________________

Способ выплаты __________________________________________________________

Организация федеральной почтовой

связи*(7)                        ________________________________________

Банк*(8)                         ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

ГБУ РК "Центр по предоставлению

государственных услуг в сфере

социальной защиты населения"     ________________________________________

Я предупрежден(а), что единовременная денежная выплата в 2020 году на ведение садоводства и огородничества малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам (далее - ЕДВ), предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною заведомо неверных сведений, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату ЕДВ или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

__________________                     __________________________________

       Дата                                        Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр.

_________________________________________________________________________

на предоставление ЕДВ принял специалист: ________________________________

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

------------------------------

*(1) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(2) Указать при наличии

*(3) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(4) Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан

*(5) Указываются телефоны заявителя и представителя

*(6) Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

*(7) Указывается наименование почтового отделения

*(8) Указывается наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета