Приложение 3

Приложение 3
к изменениям, вносимым
в Приказ Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 28 мая 2012 г. N 1148
"Об утверждении Административного
регламента предоставления
государственной услуги по выдаче
удостоверения (дубликата удостоверения)
гражданам, получившим или перенесшим
лучевую болезнь и другие заболевания,
связанные с радиационным воздействием
вследствие чернобыльской катастрофы
или с работами по ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС;
инвалидам вследствие
Чернобыльской катастрофы"

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче удостоверения (дубликата
удостоверения) гражданам, получившим
или перенесшим лучевую болезнь
и другие заболевания, связанные
с радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы или
с работами по ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС;
инвалидам вследствие
чернобыльской катастрофы

Заявление N:                         Государственное бюджетное учреждение

                                 Республики Коми "Центр по предоставлению

                                 государственных услуг в сфере социальной

                                    защиты населения ___________________"

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить государственную услугу по выдаче:

     /-\

     \-/- удостоверения получившего или  перенесшего  лучевую  болезнь  и

другие заболевания,  связанные  с  радиационным  воздействием  вследствие

чернобыльской   катастрофы  или  с  работами  по  ликвидации  последствий

катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС;  инвалида  вследствие   Чернобыльской

катастрофы;

     /-\

     \-/ - дубликата удостоверения получившего  или  перенесшего  лучевую

болезнь и  другие  заболевания,  связанные  с  радиационным  воздействием

вследствие   чернобыльской  катастрофы  или  с  работами  по   ликвидации

последствий   катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС;   инвалида   вследствие

Чернобыльской катастрофы;

     /-\

     \-/ - удостоверения  члена  семьи  потерявшего  кормильца  из  числа

граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской  АЭС;  умерших

вследствие лучевой болезни и других  заболеваний,  возникших  в  связи  с

чернобыльской катастрофой, инвалидов вследствие Чернобыльской катастрофы;

     /-\

     \-/ - дубликата удостоверения члена семьи потерявшего  кормильца  из

числа граждан, погибших в результате  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС;

умерших вследствие лучевой болезни  и  других  заболеваний,  возникших  в

связи с чернобыльской  катастрофой,  инвалидов  вследствие  Чернобыльской

катастрофы.

Обстоятельства замены

удостоверения            ________________________________________________

Место получения

удостоверения            ________________________________________________

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                      ________________________________________________

Дата рождения            ________________________________________________

Место рождения           ________________________________________________

Адрес регистрации        ________________________________________________

Адрес места жительства   ________________________________________________

Документ,

удостоверяющий личность  ________________________________________________

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                      ________________________________________________

Дата рождения            ________________________________________________

Место рождения           ________________________________________________

Адрес регистрации        ________________________________________________

Адрес места жительства   ________________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность                 ________________________________________________

Документ, подтверждающий

полномочия представителя ________________________________________________

Контактные

данные

-------------------------------------------------------------------------

Телефон       ___________________________________________________________

Электронная

почта         ___________________________________________________________

Способ уведомления о принятом решении

-------------------------------------------------------------------------

В ведомстве              ________________________________________________

МФЦ                      ________________________________________________

Почтовым отправлением    ________________________________________________

По адресу электронной

почты                    ________________________________________________

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

__________________                     __________________________________

       Дата                                        Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. __________________________________________

На  предоставление  государственной  услуги   по   выдаче   удостоверения

(дубликата удостоверения) гражданам,  подвергшимся  воздействию  радиации

вследствие аварии в 1957 году на производственном  объединении  "Маяк"  и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча принял специалист

_________________   _____________________________________________________

   (подпись)                       (расшифровка подписи)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

".