Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, вносимым
в Приказ Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 28 мая 2012 г. N 1148
"Об утверждении Административного
регламента предоставления
государственной услуги по выдаче
удостоверения (дубликата удостоверения)
гражданам, получившим или перенесшим
лучевую болезнь и другие заболевания,
связанные с радиационным воздействием
вследствие чернобыльской катастрофы
или с работами по ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС;
инвалидам вследствие
Чернобыльской катастрофы"

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче удостоверения (дубликата
удостоверения) гражданам, получившим
или перенесшим лучевую болезнь
и другие заболевания, связанные
с радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы или
с работами по ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС;
инвалидам вследствие
чернобыльской катастрофы

Рекомендуемая форма

                                _________________________________________

                                (наименование государственного бюджетного

                                                         учреждения, МФЦ)

                                от ______________________________________

                                                                (фамилия)

                                ________________________________________,

                                            (имя, отчество (при наличии))

                                проживающего по адресу: _________________

                                ________________________________________,

                                тел., E-mail: (при наличии) _____________

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и ошибок

     Прошу исправить допущенные опечатки (ошибки) в  оформленном  на  мое

имя удостоверении (дубликате удостоверения) _____________________________

_________________________________________________________________________

серии ____________ N ___________________________________________________.

     Способ информирования о результате  рассмотрения  заявления  (нужное

подчеркнуть):

     /-\

     \-/ лично;

     /-\

     \-/ почтовым отправлением

_________________                      __________________________________

     (дата)                              (подпись, расшифровка подписи)

Отметка о регистрации

(дата, вх. N)".