Приложение N 2. Запрос на перечисление денежных средств на возмещение расходов по осуществлению капитального или текущего ремонта

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления органами местного
самоуправления муниципальных
образований муниципальных районов
и городских округов в Республике Коми
государственной услуги по возмещению
расходов на осуществление капитального
или текущего ремонта жилых помещений,
находящихся на территории
Республики Коми, принадлежащих
на праве единоличной собственности
либо на праве общей совместной
собственности, либо на праве общей
долевой собственности детям-сиротам
и детям, оставшимся без попечения
родителей, лицам из числа
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей

(форма)

N запроса
			(наименование органа местного самоуправления, МФЦ)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

Запрос
на перечисление денежных средств на возмещение расходов по осуществлению капитального или текущего ремонта

     Я, ________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество гражданина (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                       (данные паспорта)

зарегистрированный по адресу: __________________________________________,

прошу перечислить денежные средства в размере ____________________ рублей

                                              (цифрами и прописью)

на  возмещение  расходов  по  осуществлению капитального/текущего ремонта

(нужное подчеркнуть) жилого помещения, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в соответствии с решением органа местного самоуправления ________________

                                                         (города, района)

от "___" _________ 20___ г. N ______ на банковский счет _________________

_________________________________________________________________________

               (ФИО гражданина, наименование подрядчика)

_________________________________________________________________________

               (указываются реквизиты банковского счета)

на основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (реквизиты документов: платежные документы, подтверждающие факт оплаты

    приобретенных строительных и отделочных материалов и оборудования,

         договор на выполнение работ по капитальному (текущему)

                       ремонту жилого помещения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я согласен на проведение проверки информации, сообщенной в данном запросе и содержащейся в прилагаемых документах.

Мне разъяснены порядок, условия и размер возмещения расходов на осуществление капитального или текущего ремонта жилого помещения.

Я предупрежден(а), что перечисленные денежные средства на возмещение расходов, предоставленные неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на их назначение или на исчисление их размера, взыскиваются в установленном законодательством порядке.

______________ ___________________ ______________________________________

     (дата)         (подпись)                (расшифровка подписи)

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал / копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Место получения результата предоставления услуги

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

________________________   ______________________________________________

            Дата                      Подпись/ФИО

Заявление зарегистрировано ___________ N ________________________________

                               Дата                      Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. __________________________________________

     На предоставление государственной услуги ___________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование государственной услуги)

     В виде (связи) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал / копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон органа местного самоуправления или МФЦ
Режим работы

Регистрационный	Дата приема документа		Подпись (фамилия, инициалы)