Приложение N 3. Запрос о предоставлении аванса на приобретение строительных и отделочных материалов и оборудования, необходимых для капитального (текущего) ремонта жилого помещения

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления органами местного
самоуправления муниципальных
образований муниципальных районов
и городских округов в Республике Коми
государственной услуги по возмещению
расходов на осуществление капитального
или текущего ремонта жилых помещений,
находящихся на территории
Республики Коми, принадлежащих
на праве единоличной собственности
либо на праве общей совместной
собственности, либо на праве общей
долевой собственности детям-сиротам
и детям, оставшимся без попечения
родителей, лицам из числа
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей

(форма)

N запроса
			(наименование органа местного самоуправления, МФЦ)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

Запрос
о предоставлении аванса на приобретение строительных и отделочных материалов и оборудования, необходимых для капитального (текущего) ремонта жилого помещения

     Я, ________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество гражданина (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                                 (данные паспорта)

зарегистрированный по адресу: __________________________________________,

прошу предоставить аванс в размере _______________________________ рублей

                                       (цифрами и прописью)

на  приобретение  строительных  и  отделочных  материалов и оборудования,

необходимых  для  капитального  (текущего)  ремонта   жилого   помещения,

расположенного по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

в соответствии с решением _______________________________________________

             (наименование органа местного самоуправления города, района)

от "___" ________ 20__ г. N ______ на банковский счет ___________________

_________________________________________________________________________

              (ФИО гражданина, наименование подрядчика)

_________________________________________________________________________

              (указываются реквизиты банковского счета)

на основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (реквизиты документов: смета расходов на приобретение строительных

                 и отделочных материалов и оборудования)

_________________________________________________________________________

Обязуюсь предоставить в отчет об использовании аванса в течение одного календарного года с момента перечисления денежных средств, предоставленных в качестве аванса, но не позднее 31 декабря 2022 года.

_________________ _________________ _____________________________________

       (дата)         (подпись)              (расшифровка подписи)

Я согласен на проверки информации, сообщенной в данном запросе и содержащейся в прилагаемых документах.

Мне разъяснены порядок, условия и размер возмещения расходов на осуществление капитального или текущего ремонта жилого помещения. Я предупрежден(а), что перечисленные денежные средства на возмещение расходов, предоставленные неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на их назначение или на исчисление их размера, взыскиваются в установленном законодательством порядке.

_________________ _________________ _____________________________________

       (дата)         (подпись)              (расшифровка подписи)

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал / копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Место получения результата предоставления услуги

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия			Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

________________________   ______________________________________________

            Дата                      Подпись/ФИО

Заявление зарегистрировано ___________ N ________________________________

                               Дата                      Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. __________________________________________

     На предоставление государственной услуги ___________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование государственной услуги)

     В виде (связи) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________