Приложение N 1. Запрос на возмещение расходов по осуществлению капитального или текущего ремонта жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления органами местного
самоуправления муниципальных
образований муниципальных районов
и городских округов в Республике Коми
государственной услуги по возмещению
расходов на осуществление капитального
или текущего ремонта жилых помещений,
находящихся на территории
Республики Коми, принадлежащих
на праве единоличной собственности
либо на праве общей совместной
собственности, либо на праве общей
долевой собственности детям-сиротам
и детям, оставшимся без попечения
родителей, лицам из числа
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей

(форма)

N запроса
			(наименование органа местного самоуправления, МФЦ)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Запрос
на возмещение расходов по осуществлению капитального или текущего ремонта жилого помещения

     Прошу возместить ___________________________________________________

                      (мне/моему подопечному (указать ФИО, дату рождения)

_________________________________________________________________________

расходы   по   осуществлению    капитального/текущего   ремонта   (нужное

подчеркнуть) жилого помещения по адресу: ________________________________

_________________________________________________________________________

принадлежащего  на  праве  собственности (общей совместной собственности,

общей долевой собственности) ____________________________________________

                                    ФИО собственника (собственников)

согласно ________________________________________________________________

                                (реквизиты документов)

в размере _______________________________________________________ рублей.

                           (цифрами и прописью)

Я согласен на проведение проверки информации, сообщенной в данном запросе и содержащейся в прилагаемых документах.

Мне разъяснены порядок, условия и размер возмещения расходов на осуществление капитального или текущего ремонта жилого помещения.

Я предупрежден(а), что перечисленные денежные средства на возмещение расходов, предоставленные неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на их назначение или на исчисление их размера, взыскиваются в установленном законодательством порядке.

______________ ___________________ ______________________________________

     (дата)         (подпись)                (расшифровка подписи)

Представлены следующие документы

п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/ копия	Подлежит возврату

Место получения результата предоставления услуги

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

________________________   ______________________________________________

            Дата                      Подпись/ФИО

Заявление зарегистрировано ___________ N ________________________________

                               Дата                      Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. __________________________________________

на предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование государственной услуги)

     В виде (связи) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень представленных документов:

п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/ копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон органа местного самоуправления или МФЦ
Режим работы

Регистрационный номер	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)