Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации города Твери
от 29 мая 2020 N 685

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Признание жилого помещения пригодным (непригодным)
для проживания и многоквартирного дома
аварийным и подлежащим сносу или реконструкции"
(форма)

Акт
обследования помещения (многоквартирного дома)

N ________________________________       _______________________________

                                                   (дата)

________________________________________________________________________

        (месторасположение помещения (многоквартирного дома),

         в том числе наименования населенного пункта и улицы,

                         номера дома и квартиры)

     Межведомственная комиссия, назначенная _____________________________

                                             (кем назначена, наименование

_________________________________________________________________________

           федерального органа, органа исполнительной власти

       субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления,

         дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                     (Ф. И. О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                     (Ф. И. О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

                       (Ф. И. О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и приглашенного собственника помещения  или  уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________

         (Ф. И. О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

произвела обследование помещения (многоквартирного дома)по

заявлению _______________________________________________________________

                              (реквизиты заявителя: Ф. И. О. и адрес -

_________________________________________________________________________

          для физического лица, наименование организации

         и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения (многоквартирного дома)

 ________________________________________________________________________

                        (адрес, принадлежность помещения,

_________________________________________________________________________

          кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

    Краткое описание состояния  жилого помещения,  инженерных систем

здания,  оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием

фактических   значений   показателя   или   описанием    конкретного

несоответствия __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Оценка результатов  проведенного  инструментального  контроля  и

других видов контроля и исследований ____________________________________

_________________________________________________________________________

    (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,

              какие фактические значения получены)

_________________________________________________________________________

    Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые  меры,

которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания

нормальных условий для постоянного проживания ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования

помещения _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Приложение к акту:

    а) результаты инструментального контроля;

    б) результаты лабораторных испытаний;

    в) результаты исследований;

    г) заключения      экспертов специализированных организаций;

    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

    Председатель

межведомственной комиссии

___________________          ____________________________________________

     (подпись)                              (Ф. И. О.)

    Члены

межведомственной комиссии:

___________________         _____________________________________________

     (подпись)                              (Ф. И. О.)

___________________         _____________________________________________

     (подпись)                              (Ф. И. О.)

___________________          ____________________________________________

     (подпись)                              (Ф. И. О.)

___________________          ____________________________________________

     (подпись)                              (Ф. И. О.)

Начальник Департамента ЖКХ и строительства

Д.Н. Арестов