Приложение 2. Форма заявления о выдаче справки о совершенных регистрационных действиях в отношении аттракциона

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Государственная регистрация аттракционов"
в городе Москве

                             Форма заявления

        о выдаче справки о совершенных регистрационных действиях

                         в отношении аттракциона

                           В Специализированную государственную инспекцию

                                     по надзору за техническим состоянием

                                  самоходных машин и других видов техники

                                            (Гостехнадзор города Москвы).

                          _______________________________________________

                               (наименование органа исполнительной власти

                           субъекта Российской Федерации, осуществляющего

                                      региональный государственный надзор

                          в области технического состояния и эксплуатации

                                 самоходных машин и других видов техники,

                               аттракционов (далее - орган гостехнадзора)

                          _______________________________________________

От ______________________________________________________________________

  (полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя

                            или ФИО гражданина)

Индекс: __________ Адрес: _______________________________________________

Тел.: _______________ ОГРН (ОГРНИП): _______________ ИНН: _______________

Электронная почта: ______________________________________________________

                                Заявление

     Прошу ______________________________________________________________

              (выдать справку о совершенных регистрационных действиях

                              в отношении аттракциона)

_________________________________________________________________________

  (наименование аттракциона в соответствии с паспортом или формуляром)

Государственный

регистрационный

знак/заводской N ________________________________________________________

___________________________________  ____________________________________

(подпись лица, подающего заявление)  фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

           (наименование документа, удостоверяющего личность,

                    серия, номер, когда и кем выдан)

Отметка

о принятии

документов _______________ ______________________ "__" __________ 20__ г.

              (подпись     фамилия, имя, отчество

          государственного     (при наличии)

        инженера-инспектора

       органа гостехнадзора)

По результатам рассмотрения заявления:

выдана: справка о

совершенных

регистрационных

действиях "__" __________ 20__ г. N __________ на ____ л.

__________________________ ______________________

(подпись государственного  фамилия, имя, отчество

   инженера-инспектора         (при наличии)

  органа гостехнадзора)

__________________________ ______________________ "__" __________ 20__ г.

(подпись лица, получившего фамилия, имя, отчество

        документы)             (при наличии)