Приложение 1. Заявление о государственной регистрации аттракциона (возобновлении государственной регистрации аттракциона, прекращении государственной регистрации аттракциона, временной государственной регистрации по месту пребывания ранее зарегистрированного аттракциона, выдаче дубликата свидетельства о государственной регистрации аттракциона, выдаче государственного регистрационного знака аттракциона взамен утраченного или пришедшего в негодность)

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Государственная регистрация аттракционов"
в городе Москве

                             Форма заявления

                о государственной регистрации аттракциона

         (возобновлении государственной регистрации аттракциона,

          прекращении государственной регистрации аттракциона,

        временной государственной регистрации по месту пребывания

         ранее зарегистрированного аттракциона, выдаче дубликата

        свидетельства о государственной регистрации аттракциона,

       выдаче государственного регистрационного знака аттракциона

             взамен утраченного или пришедшего в негодность)

                           В Специализированную государственную инспекцию

                                     по надзору за техническим состоянием

                                  самоходных машин и других видов техники

                                            (Гостехнадзор города Москвы).

                          _______________________________________________

                               (наименование органа исполнительной власти

                           субъекта Российской Федерации, осуществляющего

                                      региональный государственный надзор

                          в области технического состояния и эксплуатации

                                 самоходных машин и других видов техники,

                               аттракционов (далее - орган гостехнадзора)

                          _______________________________________________

От ______________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Индекс: __________ Адрес: _______________________________________________

Тел.: _______________ ОГРН (ОГРНИП): _______________ ИНН: _______________

Электронная почта: ______________________________________________________

                                Заявление

     Прошу ______________________________________________________________

             (зарегистрировать аттракцион, возобновить государственную

          регистрацию аттракциона, прекратить государственную регистрацию

           аттракциона, произвести временную государственную регистрацию

             по месту пребывания ранее зарегистрированного аттракциона,

            выдать дубликат свидетельства о государственной регистрации

              аттракциона, выдать государственный регистрационный знак

           на аттракцион взамен утраченного или пришедшего в негодность)

_________________________________________________________________________

  (наименование аттракциона в соответствии с паспортом или формуляром)

Стационарный/нестационарный (ненужное зачеркнуть)

Степень потенциального биомеханического риска RB-____

Вид аттракциона _________________________________________________________

Тип аттракциона _________________________________________________________

Заводской N _____________________________________, год выпуска __________

Организация-изготовитель ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Эксплуатант _____________________________________________________________

                      (полное наименование, ОГРН (ОГРНИП, ИНН)

Аттракцион установлен по адресу _________________________________________

Географические координаты _______________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     ... ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________  ____________________________________

(подпись лица, подающего заявление)  фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

           (наименование документа, удостоверяющего личность,

                    серия, номер, когда и кем выдан)

Отметка

о принятии

документов _______________ ______________________ "__" __________ 20__ г.

              (подпись     фамилия, имя, отчество

          государственного     (при наличии)

        инженера-инспектора

       органа гостехнадзора)

По результатам рассмотрения заявления:

выданы:     свидетельство о государственной регистрации _________________

(ненужное   государственный регистрационный знак ________________________

зачеркнуть) решение от "__" __________ 20__ г. N __________ на ____ л.

возвращены документы, указанные в пунктах _______________________________

                                                   (перечислить)

перечня прилагаемых документов.

__________________________ ______________________

(подпись государственного  фамилия, имя, отчество

   инженера-инспектора         (при наличии)

  органа гостехнадзора)

__________________________ ______________________ "__" __________ 20__ г.

(подпись лица, получившего фамилия, имя, отчество

        документы)             (при наличии)