Приложение 5

Приложение 5
к Регламенту

                                (бланк заявления о выдаче разрешения ввод

                                                  объекта в эксплуатацию)

N	Администрация Тюменского муниципального района
1.	заявитель				Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		Полное наименование юридического лица и ОГРН	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
				физическое лицо (гражданин)
				юридическое лицо				не заполняется, в случае если представлена выписка из ЮГРЮЛ или ЕГРНИП
				Представитель заявителя(заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу выдать разрешение на ввод объекта (этапа строительства) в эксплуатацию __________________________________________________________________________ (наименование объекта, этапа строительства согласно проекту) __________________________________________________________________________ по адресу: _________________________________________________________________ Сведения о ранее выданных разрешениях на ввод объекта в эксплуатацию в отношении этапа строительства, реконструкции объекта капитального строительства (при наличии)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указать дату выдачи и N ранее выданных разрешений)
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
	в форме электронного документа, подписанного электронной подписью
	почтовым отправлением на вышеуказанный почтовый адрес
	при личном обращении МФЦ
2.		Подпись заявителя (представителя заявителя):					Дата:
		____________________________________________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" ___________ ____ г.
3.		Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:					Дата:
		____________________________________________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" ___________ ____ г.