Приложение 4

Приложение 4
к Регламенту

                     (бланк уведомления о внесении изменений не связанных

                                   с продлением срока действия разрешения

                                                        на строительство)

N	Администрация Тюменского муниципального района
1	заявитель				Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		Полное наименование юридического лица и ОГРН	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
				физическое лицо (гражданин)
				юридическое лицо				не заполняется, в случае если представлена выписка из ЮГРЮЛ или ЕГРНИП
				Представитель заявителя(заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести изменений в разрешение на строительство в части продления срока действия разрешения на __________________________________________________________________________ (строительство, реконструкцию) объекта капитального строительства, этапа строительства ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________, (наименование объекта согласно проекту) ___________________________________________________________________________________________________по адресу: __________________________________________________________________________, на земельном участке с кадастровым номером___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указать первоначальные и измененные параметры объекта) __________________________________________________________________________
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
	в форме электронного документа, подписанного электронной подписью
	почтовым отправлением на вышеуказанный почтовый адрес
	при личном обращении МФЦ
2.		Подпись заявителя (представителя заявителя):					Дата:
		____________________________________________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" ___________ ____ г.
3.		Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:					Дата:
		____________________________________________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" ___________ ____ г.