Приложение N 2. Эффективность клинического применения компонента крови "Плазма антиковидная, патоген-редуцированная"

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Челябинской области
от 5 июня 2020 г. N 821

                 Эффективность клинического применения

    компонента крови "Плазма антиковидная, патоген-редуцированная"

     1. Наименование медицинской организации: ___________________________

     2. Возраст   реципиента ______ лет.   Пол   реципиента:   Ж    М

Группа крови ______

     3. Тяжесть состояния: (чем обусловлена  необходимость  переливания?)

     Крайне тяжелое _____________________________________________________

     Тяжелое ____________________________________________________________

     Средней степени ____________________________________________________

     4. Реципиент находится на ИВЛ: Да / Нет

     5. Объём перелитой плазмы __________ мл

     6. Кратность переливания: Первичное / Повторное

     7. Была  ли  реакция  на  переливание  плазмы:  Нет  /  Да

(какая?)_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Наличие эффекта от переливания в течение 24 часов:

     Да (в чем?)_________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Нет

     Ухудшение состояния (в чем?) _______________________________________

     ____________________________________________________________________

      Дата _______________ ФИО врача ____________________________________

     Контактный телефон _________________________________________________

     Заполненный лист направить в ГБУЗ "ЧОСПК" через трансфузиологический

кабинет медицинской организации или на электронный адрес chel@ospk.ru