Приложение N 1. Заявление о выдаче заверенной копии документа

Приложение N 1
к административному регламенту

Форма

Начальнику управления делами администрации города Орска А.Г. Рознатовскому от__________________________ ____________________________ Паспорт _____________________ Выдан_______________________ ____________________________ Адрес ______________________ ____________________________ Телефон ____________________

Заявление

Прошу Вас выдать заверенную копию распоряжения (постановления) администрации города Орска от _________________ N _________________ для

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

в связи ________________________________________________________

_______________________________________________________________

Заверенную копию документа прошу выдать в управлении делами администрации города Орска, через МАУ "МФЦ г. Орска" (нужное подчеркнуть).

Дата ____________

Подпись ___________________

Для получения муниципальной услуги я, в соответствии со ст. 9 Федерального закона "О персональных данных", даю согласие управлению делами администрации города Орска, МАУ "МФЦ г. Орска" на обработку (сбор, хранение, использование) моих персональных данных. Согласие действительно в течение срока действия отношений, полученных путём оказания муниципальной услуги, но не менее 3 лет.

Заявление принято:		Заверенная копия выдана:
_________________________________ (управление делами администрации г. Орска, МАУ "МФЦ г. Орска")		_________________________________ (лично заявителю в управлении делами администрации г. Орска, через МАУ "МФЦ г. Орска")
от ____________ N ___________ от ____________ N ___________
		(подпись)		(расшифровка подписи)
				(дата)