Приложение 1

Приложение 1
к Постановлению
администрации МОГО "Инта"
от "04" июня 2020 г. N 6/695

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на выполнение
авиационных работ, парашютных прыжков,
демонстрационных полетов воздушных
судов, полетов беспилотных воздушных
судов (за исключением полетов
беспилотных воздушных судов
с максимальной взлетной массой
менее 0,25 кг), подъема привязных
аэростатов, а также посадки (взлета)
на расположенных в границах территории
муниципального образования городского
округа "Инта" площадки, сведения,
о которых не опубликованы в документах
аэронавигационной информации"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

Прошу выдать разрешение на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъемов привязных аэростатов над территорией муниципального образования "___________________", посадок (взлетов) на расположенные в границах муниципального образования "_____________________" площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации (нужное подчеркнуть), на воздушном судне:

_________________________________________________________________________

 государственный регистрационный (опознавательный/учетно-опознавательный)

_________________________________________________________________________

                      знак, заводской номер (при наличии)

Срок использования воздушного пространства муниципального образования "__________________________":

начало ___________________________, окончание ___________________________

Место использования воздушного пространства муниципального образования "______________________" (посадочные площадки, планируемые к использованию):

_________________________________________________________________________

Время использования воздушного пространства муниципального образования "______________________":

_________________________________________________________________________

                               (дневное/ночное)

Летный экипаж:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., должности)

Реквизиты документа о регистрации судна:

_________________________________________________________________________

Реквизиты сертификата летной годности:

_________________________________________________________________________

Реквизиты сертификатов членов экипажа:

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_____________________              ________________________

         Дата                              Подпись/ФИО