Приложение N 2. Анкета на получение субсидии

Приложение N 2
к Порядку предоставления
в городском округе
город Елец субсидии субъектам
малого предпринимательства -
индивидуальным предпринимателям
на обеспечение (возмещение)
расходов по уплате страховых
взносов на обязательное пенсионное
и медицинское страхование, уплачиваемых
плательщиками, не производящими
выплат и иных вознаграждений
физическим лицам, на 2020 год

Анкета

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

Адрес регистрации _________________________________________________________

Адрес фактического проживания _____________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Телефон (факс) ____________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) ___________________________

____________________________________________________________________ _______

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Банковские реквизиты для перечисления субсидии ____________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Основной вид деятельности _________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Фактический вид деятельности ______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Вышеназванная информация, достоверность которой подтверждаю, предоставлена в администрацию городского округа город Елец мной лично.

Я даю согласие администрации городского округа город Елец на обработку моих персональных данных, указанных в документах на получение субсидии, предоставленных в администрацию городского округа город Елец, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Я уведомлен(а) о своем праве отозвать согласие путем подачи в администрацию городского округа город Елец письменного заявления.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Кроме того, я уведомлен(а), что администрация городского округа город Елец имеет право предоставлять информацию по официальному запросу третьих лиц в установленных Законом случаях.

Индивидуальный предприниматель

М.П.