Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
"Приложение N 7
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги по лицензированию медицинской
деятельности в отношении медицинских и иных организаций
(за исключением подведомственных федеральным органам
исполнительной власти, а также организаций федеральных
органов исполнительной власти, в которых федеральным законом
предусмотрена военная и приравненная к ней служба,
медицинских и иных организаций, осуществляющих
деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской
помощи), индивидуальных предпринимателей
Форма
Регистрационный номер дела:
___________ от ____________
(заполняется лицензирующим
органом)
В министерство здравоохранения
Приморского края
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
* в связи с изменением наименования юридического лица;
* в связи с изменением адреса места нахождения юридического лица;
* в связи с изменением наименования вида деятельности
* нужное отметить
N п/п | Перечень сведений о лицензиате | Сведения о лицензиате (до изменений) |
Новые сведения о лицензиате |
1 | 2 | 3 | 4 |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (далее - ЮЛ |
||
2. | Сокращенное наименование (если имеется) |
||
3. | Фирменное наименование (если имеется) |
||
4. | Адрес места нахождения ЮЛ | ||
5. | Наименование вида деятельности с указанием адреса места осуществления деятельности (заполняется в случае переоформления лицензии в связи с изменением наименования вида деятельности) |
||
6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о ЮЛ в единый государственный реестр юридических лиц (заполняется в случае переоформления лицензии в связи с изменением адреса места нахождения юридического лица и/или в связи с изменением наименования юридического лица) |
||
7. | Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии |
||
8. | Контактный телефон, факс | ||
9. | Адрес электронной почты |
в лице _________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании ______________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на медицинскую деятельность.
"__" ____________ 20___ г.
Руководитель исполнительного органа ЮЛ ________________________________
(лицо, действующее от имени ЮЛ) (Ф.И.О., подпись)
М.П.
доверенность от "__" ____________ 20___ г. N ______
<< Приложение Приложение |
||
Содержание Постановление Губернатора Приморского края от 8 июня 2020 г. N 83-пг "О внесении изменений в постановление Губернатора... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.