Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Комитета по
природным ресурсам и экологии
Псковской области
от 8 июня 2020 г. N 287

"Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
Комитетом по природным ресурсам и экологии
Псковской области государственной услуги по
выдаче разрешений на строительство и ввод
в эксплуатацию объекта капитального строительства,
строительство, реконструкцию которого планируется
осуществлять в границах особо охраняемой
природной территории регионального
значения Псковской области (за исключением
лечебно-оздоровительных местностей и курортов)

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

      О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ РАЗРЕШЕНИЯ НА СТРОИТЕЛЬСТВО

                            Председателю Комитета по природным ресурсам и

                        Отметка о регистрации: экологии Псковской области

                        от ______________________________________________

                                       (Ф.И.О. физического лица

                                    (в том числе физического лица,

                        _________________________________________________

                                    зарегистрированного в качестве

                                    индивидуального предпринимателя),

                        _________________________________________________

                               полное наименование юридического лица)

                                       Документ, удостоверяющий личность:

                        _________________________________________________

                                  (вид документа, серия, номер,

                        _________________________________________________

                                   в "МФЦ" кем и когда выдан)

                        ОГРН (ОГРНИП) ___________________________________

                        ИНН _____________________________________________

                                                   Контактная информация:

                        тел. ____________________________________________

                        эл. почта _______________________________________

                        почтовый адрес: _________________________________

                        _________________________________________________

                                 Заявление

       о продлении срока действия разрешения на строительство

                     от "____" ____________ 20__ года

     Прошу продлить разрешение на строительство N ______________________,

                                     (номер разрешения на строительство)

выданное "____" _________ 20__ г. Комитетом    по  природным  ресурсам  и

экологии (дата выдачи разрешения на строительство) Псковской области,  со

сроком действия до "____" ___________ 20__ г.

(дата, до которой действует разрешение на строительство)

для осуществления ______________________________ объекта: _______________

                  (строительства, реконструкции)

_________________________________________________________________________

       (полное наименование объекта в соответствии с разрешением

                          на строительство)

_________________________________________________________________________

на земельном участке с кадастровым номером: ____________________________,

                                  (кадастровый номер земельного участка)

по адресу: ______________________________________________________________

                      (адрес объекта капитального строительства)

________________________________________________________________________,

принадлежащем на праве: _________________________________________________

                            (вид права, на котором земельный участок

                                      принадлежит заявителю)

на основании: __________________________________________________________,

                      (реквизиты правоустанавливающего документа)

в полном объеме, по этапу строительства: ________________________________

                                               (нужное подчеркнуть)

                                      (указывается в случае выделения

________________________________________________________________________,

этапа строительства и дается краткое описание такого этапа)

на срок до: _____________________________________________________________

             (указывается срок, до которого необходимо продлить действие

                              разрешения на строительство)

Строительство, реконструкция объекта капитального   строительства  начаты

(нужное подчеркнуть)

___________________.

(дата начала работ)

     Внесенные  в      проект   организации   строительства    изменения,

устанавливающие  новый    срок  окончания  строительства,  реконструкции,

утверждены <*> __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются реквизиты документа, в соответствии с которым вносятся

                                 изменения в ПОС)

В настоящее время на объекте выполнены __________________________________

                                       (перечисляются фактические объемы

________________________________________________________________________.

                          выполненных работ)

     К настоящему заявлению прилагаются документы согласно описи.

     Результат предоставления государственной услуги прошу:

     - вручить лично  в Комитете по   природным   ресурсам    и  экологии

Псковской области;

     - вручить лично в "МФЦ";

     - подготовить на  бумажном носителе/в форме  электронного  документа

(при наличии технической возможности)

(нужное подчеркнуть)

__________________________    _______________ ___________________________

     (должность лица,             (подпись)       (расшифровка подписи)

  уполномоченного действовать               действующий(ая) на основании:

   от имени заявителя,                      _____________________________

  в случае если заявление                        (реквизиты документа,

  подписывает сотрудник                     _____________________________

        заявителя)                            на основании которого лицо

                                              уполномочено действовать

                                               от имени заявителя)

-----------------------------

Примечание:

     <*> Не заполняется в случае получения разрешения на строительство  в

отношении объектов индивидуального жилищного строительства.