Приложение 1. Заявка на получение субсидии

Приложение 1
к Порядку определения объема и предоставления
субсидий региональным гарантийным организациям
на оказание неотложных мер по поддержке субъектов
малого и среднего предпринимательства в условиях
ухудшения ситуации в связи с распространением
новой коронавирусной инфекции в 2020 году

Начальнику управления

экономического развития

Липецкой области

Рег. N __________

от ___________ 20 ___ г.

Заявка
на получение субсидии

Ознакомившись с условиями предоставления субсидии,

____________________________________________________________________ __

(наименование некоммерческой организации)

претендует на получение субсидии с целью предоставления гарантийной поддержки на оказание неотложных мер по поддержке субъектов малого и среднего предпринимательства в условиях ухудшения ситуации в связи с распространением новой коронавирусной инфекции в 2020 году.

1. Сведения об организации:

Таблица 1

1	Наименование, ИНН, КПП организации
1.2	Юридический адрес организации
1.3	Дата начала деятельности
1.4	Ф.И.О. руководителя, его контактные данные
1.5	Ф.И.О. исполнителя, его контактные данные
1.6	Реквизиты для перечисления субсидии
1.7	Запрашиваемая сумма субсидии, руб.

2. Общий объем гарантий (поручительств), общий объем привлеченного финансирования субъектами малого и среднего предпринимательства с участием претендента за год, предшествующий году предоставления субсидии.

Таблица 2

Размер поручительств и (или) независимых гарантий, выданных за год, предшествующий году предоставления субсидий, тыс. руб.	Объем привлеченного субъектами МСП финансирования с помощью предоставленных претендентом поручительств и (или) независимых гарантий за год, предшествующий году предоставления субсидий, тыс. руб.

Претендент подтверждает:

- достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, а также отсутствие просроченной (неурегулированной) задолженности перед областным бюджетом, в том числе в соответствии с иными правовыми актами;

- что не является получателем средств областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами области на предоставление гарантийной поддержки на оказание неотложных мер по поддержке субъектов малого и среднего предпринимательства в условиях ухудшения ситуации в связи с распространением новой коронавирусной инфекции.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие управлению экономического развития Липецкой области (далее - главный распорядитель) на осуществление обработки (сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения, использования, распространения, в том числе передачи, обезличивания, блокирования и уничтожения)) с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации своих персональных данных. Согласие на обработку предоставленных мною персональных данных действует с момента заполнения настоящего документа до окончания всех правоотношений по предоставлению субсидии.

Я уведомлен(а) о своем праве отозвать согласие путем подачи главному распорядителю письменного заявления.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

В случае предоставления субсидии прошу уведомить о необходимости заключения соглашения следующим образом:

Руководитель

Главный бухгалтер

М.П. "____"_____________ 20 г.

__________________________________________________________________

(линия отреза)

Заявление и другие документы на листах приняты специалистом

_________________________________

"____" ___________ 20__ г.