Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
администрации
Буйского муниципального района
от 26 января 2017 года N 26

Приложение N 1
к административному регламенту
Организация предоставления общедоступного
и бесплатного дошкольного, начального
общего, основного общего, среднего общего
образования по основным общеобразовательным
программам в муниципальных образовательных
организациях (за исключением полномочий
по финансовому обеспечению реализации
основных общеобразовательных программ
в соответствии с федеральными государственными
образовательными стандартами)

Форма заявления
о предоставлении услуги

                                   В ____________________________________

                                          (наименование учреждения,

                                   ______________________________________

                                          предоставляющего услугу)

                                   от ___________________________________

                                          (Ф.И.О., место жительства

                                   ______________________________________

                                            заявителя, телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить моего ребенка ______________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                           (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

                      (дата и место рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителей

                       (законных представителей)

на ступень ______________________________________________________________

                 (выбрать необходимое - на ступень начального общего,

                основного общего, среднего (полного) общего образования)

для обучения в ____ классе.

О принятом решении прошу проинформировать меня _________________________.

                                                (способ информирования)

     Обработка  персональных данных Заявителя осуществляется на основании

пп.  4  п. 1  ст. 6  Федерального  закона  от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О

персональных    данных",   в  целях  осуществления  прав  и  обязанностей

Оператора  и  обеспечения прав Заявителя при предоставлении муниципальной

услуги:  Прием  заявлений  о  зачислении  в муниципальные образовательные

учреждения,  реализующие  основную  образовательную программу дошкольного

образования (детские сады), а также постановка на соответствующий учет.

     Оператор обработки персональных Заявителя: _________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование и адрес организации)

     Субъект персональных данных: _______________________________________

                                              (ФИО заявителя)

     Сроки обработки персональных данных: 1 год

     Источник получения персональных данных: ____________________________

                                                   (ФИО заявителя)

     Перечень    действий    с    персональными  данными:  сбор,  запись,

систематизация,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу (предоставление, доступ), удаление,

уничтожение персональных данных.

     Способы  обработки  персональных  данных:  смешанная  с передачей по

внутренней        сети        Оператора,        с        передачей     по

информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  по защищенным каналам

связи.

Заявитель ознакомлен _____________ _________________

                         (дата)        (подпись)

Регистрационный номер заявления ___________________<*>

______________________________<*> __________________<*>

  (Ф.И.О. должностного лица,           (подпись)

     принявшего заявление)

--------------------------------

     <*>    Заполняется  должностным  лицом,  ответственным  за  прием  и

регистрацию        документов,        в    случае    личного    обращения

заявителя.______________