Приложение. Заявление об оказании единовременной адресной финансовой помощи

Приложение
к Порядку
оказания единовременной адресной
финансовой помощи гражданам,
имеющим детей, при условии прекращения
трудовых договоров с обоими родителями
(с единственным родителем)
на территории городского округа
город Галич Костромской области

ФОРМА

                             Главе   городского   округа  -  город  Галич

                             Костромской области А.В.Карамышеву

                             от _________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                             дата рождения _____________________________,

                             проживающего(ей) по адресу: ________________

                             ___________________________________________,

                             паспорт: серия ________ N __________________

                             кем выдан __________________________________

                             ____________________________________________

                             дата выдачи ________________________________

                             СНИЛС ________________/ИНН _________________

                             конт. телефон ______________________________

                               Заявление

     Настоящим подтверждаю, что я, ______________________________________

________________________________________________________________________,

                        (подлежит указанию: Ф.И.О.)

и члены моей семьи: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (подлежат указанию: Ф.И.О., дата рождения, N СНИЛС, ИНН,

     место регистрации,  место фактического жительства, документы,

     удостоверяющие личность (для детей до 14 лет - свидетельство

                    о рождении) всех членов семьи)

соответствуем критериям,   указанным   в   пункте  2.1  порядка  оказания

единовременной адресной финансовой  помощи  гражданам, имеющим детей, при

условии  прекращения  трудовых   договоров   с   обоими   родителями   (с

единственным родителем).

     Копии документов, подтверждающих наличие  оснований   для   принятия

решения   о  выплате    финансовой    помощи,  прилагаются  к  настоящему

заявлению      либо   направлены    электронной    почтой    на    адрес:

gorod_galich@adm44.ru с адреса электронной почты _______________________.

     Перечень документов, подтверждающих наличие  оснований  для принятия

решения о выплате финансовой помощи: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (подлежит указанию каждый прилагаемый документ, количество страниц

                            в каждом документе)

     Сообщаю реквизиты решения администрации  городского  округа (приказа

Межрайоного территориального отдела  социальной защиты населения, опеки и

попечительства  N 3 о передаче мне либо моему супругу (супруге)   ребенка

под опеку или попечительство ____________________________________________

________________________________________________________________________.

                         (заполняется при наличии)

     Сообщаю  реквизиты договора о передаче   ребенка   на   воспитание в

приемную семью __________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                         (заполняется при наличии)

     На  основании вышеизложенного  прошу принять решение об оказании мне

и членам моей семьи финансовой помощи.

     Выплату прошу произвести на счет N _________________________________

в ______________________________________________________________________.

                   (указать наименование банка получателя)

БИК _______________________, кор. счет __________________________________

    В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю  согласие  на  обработку  (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе   передачу),   обезличивание, блокирование, уничтожение)  сведений,

указанных   в   настоящем  заявлении и прилагаемых  документах,  с  целью

предоставления социальной выплаты.

     Согласие действует в течение  1  года  со  дня подписания настоящего

заявления.

     Мне разъяснено, что данное  согласие  может  быть  отозвано  мною  в

письменной форме.

     Настоящим   подтверждаю   достоверность   и   полноту    информации,

содержащейся   в  настоящем  заявлении   и прилагаемых к нему документах.

Обязуюсь в течение 10 дней сообщить   об   обстоятельствах,   послуживших

основанием для прекращения предоставления финансовой помощи.

     Об  ответственности   за   предоставление   заведомо   недостоверной

информации в документах на предоставление   меры   социальной   поддержки

предупрежден(а).

"___" __________ 20__ года _____________ ________________________________

                             (подпись)               (Ф.И.О.)

                                 Заявление

     Прошу  оказать единовременную адресную финансовую помощь  в  связи с

тем, что  нахожусь в трудной жизненной ситуации  по  причине  прекращения

трудового договора  по  основаниям, предусмотренным статьей  77 Трудового

кодекса Российской Федерации), которую не могу преодолеть  самостоятельно

(указать   факт   прекращения   трудового    договора  обоими  родителями

(единственным родителем) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Состав моей семьи следующий:

N п/п	Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Степень родства	Место работы

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа

     Согласен(на)  на  обработку  моих персональных данных (фамилия, имя,

отчество,   год,  месяц,  дата,  контактная  информация,  др.)  в  органе

местного  самоуправления  Костромской  области  на  период  оказания  мер

социальной поддержки.

     Я  согласен(на),  что  мои  персональные  данные  будут  ограниченно

доступны  представителям  органов  местного  самоуправления администрации

городского  округа - город Галич Костромской области и использоваться для

решения задач по деятельности администрации городского округа.

     Я    проинформирован(а),  что  под  обработкой  персональных  данных

понимаются    действия   (операции)  с  персональными  данными  в  рамках

исполнения  Федерального  закона  от  27.07.2006  N  152  "О персональных

данных".  Конфиденциальность  персональных  данных  соблюдается  в рамках

исполнения Оператором законодательства Российской Федерации.

_________________ _______________ _________________________________________

    (дата)           (подпись)                    (Ф.И.О.)

    Реквизиты счета, открытого в кредитной организации ____________________

___________________________________________________________________________