Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу
департамента
здравоохранения
Костромской области
08.05.2020 N 250

"___" _____________ 2020 г.                       ___________:___________

  (дата отбора материала)                        (время отбора материала)

МАЗОК ИЗ РОТОГЛОТКИ, НОСОГЛОТКИ (в одну пробирку)

Ф.И.О. пациента полностью, печатными буквами /-\ /-\ \-/ М \-/ Ж

дата рождения полностью

Паспорт серия: ______ номер: _________ выдан: _________________________ ______________________________________________________ дата: __________

полис ОМС

Страховая компания

СНИЛС

место регистрации

место проживания

Вид оплаты

                        Эпидемиологический анамнез

Контакт с больным COVID-2019	да/нет
Страна пребывания
Страна транзита
Дата пересечения границы РФ
Регион пребывания России
Дата пересечения границы Костромской области
Предполагаемый диагноз

Отбор биоматериала выполнил:

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. сотрудника полностью)

____________________                      _______________________________

(подпись сотрудника)                      (контактный телефон сотрудника)