Приложение N 2. Согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 04.06.2020 г. N 1006-п

                            Согласие

   на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому)

              и соблюдение режима изоляции при лечении

               новой коронавирусной инфекции COVID-19

     Я, _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного  представителя)

"____" _______________ _______ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

_________________________________________________________________________

     (адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

являющегося законным представителем ребенка ____________________ (Ф.И.О.)

в  соответствии  с частью Федеральным  законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об

основах  охраны  здоровья граждан в Российской Федерации" проинформирован

(-а) медицинским работником _____________________________________________

                           (полное наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

о  положительном   результате  лабораторного  исследования биологического

материала моего ребенка ______________________________ (Ф.И.О.) на новую,

коронавирусную  инфекцию COVID-19 и постановке мне диагноза: заболевание,

вызванное новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

По  результатам  осмотра  и  оценки  состояния  моего здоровья, в связи с

течением  заболевания  в легкой форме, медицинским работником в доступной

для   меня форме мне разъяснена возможность оказания медицинской помощи в

условиях  стационара   на   дому или в условиях обсерватора, после чего я

выражаю свое согласие на:

- получение   медицинской   помощи  в  условиях  стационара на дому моему

несовершеннолетнему ребенку

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего)

"____" ______________ _____ г. рождения,

по адресу:

_________________________________________________________________________

- соблюдение режима изоляции на период 14 дней в указанном выше помещении

Мне разъяснено, что я и мой несовершеннолетний ребенок обязан(-а):

- не   покидать   указанное   помещение,   находиться в отдельной, хорошо

проветриваемой комнате;

- не  посещать работу, учебу, магазины, аптеки, иные общественные места и

массовые   скопления  людей, не пользоваться общественным транспортом, не

контактировать с третьими лицами;

- при  невозможности избежать кратковременного контакта с третьими лицами

в обязательном порядке использовать медицинскую маску;

- соблюдать  врачебные  и  санитарные предписания, изложенные в памятках,

врученных  мне медицинским работником, а также предписания, которые будут

выданы мне медицинскими работниками в течение всего срока лечения;

- при  первых  признаках ухудшения самочувствия моего несовершеннолетнего

ребенка  (повышение температуры, кашель, затрудненное дыхание) обратиться

за медицинской помощью и не допускать самолечения;

- сдать пробы для последующего лабораторного контроля

Медицинским  работником мне разъяснено, что новая коронавирусная инфекция

COVID-19   представляет   опасность   для   окружающих, в связи с чем при

возможном  контакте со мной третьи лица имеют высокий риск заражения, что

особо  опасно  для   людей   старшего возраста, а также людей, страдающих

хроническими заболеваниями.

Я проинформирован(-а),   что  в случае нарушения мною режима изоляции мой

несовершеннолетний ребенок   будет   госпитализирован (-а)  в медицинское

учреждение   для   обеспечения  режима  изоляции  и дальнейшего лечения в

стационарных условиях.

Я   предупрежден (а), что нарушение, санитарно-эпидемиологических правил,

повлекшее   по   неосторожности   массовое   заболевание,  может  повлечь

привлечение  к  уголовной ответственности, предусмотренной 236 Уголовного

кодекса Российской Федерации.

Медицинским   сотрудником  мне  предоставлены информационные материалы по

общим     рекомендациями     по   защите   от   инфекций,    передающихся

воздушно-капельным   и   контактным путем, их содержание мне разъяснено и

полностью понятно.

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя,

                            контактный телефон)

______________________     ______________________________________________

______________________     ______________________________________________

______________________     ______________________________________________

      (подпись)                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                         медицинского работника)

"____" ______________ _____ г.

      (дата оформления)