Приложение N 5

Приложение N 5
к Положению

Заявка
для участия в публичных слушаниях в режиме видеоконференцсвязи для физических лиц

                                       В администрацию Талдомского

                                       городского округа

                                       ФИО ______________________________

                                       Дата рождения: ___________________

                                       Документ, удостоверяющий личность:

                                       __________________________________

                                                (вид документа)

                                       __________________________________

                                                 (серия, номер)

                                       __________________________________

                                               (кем, когда выдан)

                                       __________________________________

                                       Адрес регистрации:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Контактная информация:

                                       Тел. _____________________________

                                       Эл. почта ________________________

                                  Заявка

     Прошу обеспечить возможность участия ______________ (ФИО гражданина)

в публичных слушаниях по проекту _____________________, которые состоятся

"___" ___________ 20___ г. в __________ часов _________ минут посредством

использования видеоконференцсвязи.

     Сведения    об   объекте  недвижимости,  находящемся  на  территории

проведения  публичных  слушаний  (заполняется  в  случае,  если заявитель

является  правообладателем объекта(ов) недвижимости, расположенного(ых) в

границах  территории,  применительно  к которой рассматривается проект на

публичных  слушаниях; в пределах территориальной зоны, в границах которой

расположен  земельный  участок  или  объект капитального строительства, а

также  прилегающих к земельному участку, в отношении которого подготовлен

проект, рассматриваемый на публичных слушаниях):

     - кадастровый номер объекта недвижимости: _________________________;

     - адрес объекта недвижимости: _____________________________________.

     Подпись заявителя _______________________ __________________________

                                                  (расшифровка подписи)

     Дата ________________________