Приложение

Приложение

к постановлению администрации

города Белгорода

от 05.06.2020 г. N 108

Приложение 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Зачисление в муниципальные

общеобразовательные учреждения

городского округа "Город Белгород"

                            Директору муниципального общеобразовательного

                            учреждения __________________________________

                                           (наименование учреждения)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                         (Ф.И.О. директора)

                            Фамилия заявителя

                            _____________________________________________

                            Имя _________________________________________

                            Отчество ____________________________________

                            Место регистрации:

                            Город _______________________________________

                            Улица _______________________________________

                            Дом __________ корп. __________ кв. _________

                            Телефон _____________________________________

                            Паспорт серия __________ N __________________

                            Выдан _______________________________________

                               заявление

    Прошу принять меня, моего ребенка (сына, дочь)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (дата и место рождения, место фактического проживания)

_____________________________ в ________________________________<*> класс

Вашей школы в форме обучения: _____________________________________.

________________________________________________________________________.

Свидетельство о рождении: серия __________ N __________, выдано

________________________________________________________________________.

                              (кем, когда)

<**> Окончил(а) ______ классов МБ(А)ОУ _______ N ________________________

<***> Изучал(а) _______________________________ - _________________ язык.

____________________________________ "__" _____________________ 20__ года

             (подпись)

Сведения о родителях:

Мать: __________________________________________________________________.

             (ФИО, место фактического проживания, номер телефона)

Отец: __________________________________________________________________.

             (ФИО, место фактического проживания, номер телефона)

    С  уставом  школы (лицея, гимназии), свидетельством о государственной

аккредитации,  лицензией  на  право ведения образовательной деятельности,

основными  образовательными  программами и документами, регламентирующими

организацию  и  осуществление образовательной деятельности муниципального

общеобразовательного  учреждения, режимом работы, правами и обязанностями

обучающихся _____________________________________________________________

                             (наименование учреждения)

______________________________ ознакомлен(а).

________________________ "__" ________________________ 20__ года

       (подпись)

Я,

__________________________________________________________________ (ФИО),

проживающий по адресу __________________________________________________,

паспорт N _______________________ выдан (кем и когда) ___________________

________________________________________________________________________,

являюсь законным представителем несовершеннолетнего _____________________

________________________________________________________________________,

                                (ФИО)

в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006 года

N      152-ФЗ     "О      персональных      данных"      даю     согласие

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

        (полное наименование общеобразовательного учреждения)

расположенному по адресу: _____________________________________, на сбор,

                           (указать почтовый адрес учреждения)

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, уничтожение моих персональных данных и персональных данных

                                      (нужное подчеркнуть)

о моем несовершеннолетнем ребенке, а именно: фамилия, имя, отчество, дата

рождения,  место рождения, регистрация по месту проживания, серия, номер,

дата  и  место  выдачи  документа удостоверяющего личность, место работы,

должность,  серия,  номер,  дата и место выдачи свидетельства о рождении/

паспорта  несовершеннолетнего ребенка, номер контактного телефона, фото в

том  числе размещение в информационно-телекоммуникационной сети Интернет,

на сайтах: ________________________________________, научно-методического

                 (наименование учреждения)

информационного   центра,  управления  образования  администрации  города

Белгорода, АСУ ОП "Виртуальная школа" https://vsopen.ru.

    Я  даю  (не  даю) согласие на какое-либо распространение персональных

данных  ребенка,  в  том  числе  на  передачу персональных данных ребенка

каким-либо   третьим   лицам,  включая  физические  и  юридические  лица,

учреждения,   в  том  числе  внешние  организации  и  лица,  привлекаемые

_________________________________________________________________________

                       (наименование учреждения)

для осуществления обработки персональных данных, государственные органы и

органы местного самоуправления.

    Данное  Согласие действует до достижения целей обработки персональных

данных в ________________________________________________________________

                             (наименование учреждения)

или до отзыва данного Согласия.

    Данное   Согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению.

    Я  подтверждаю,  что,  давая  настоящее согласие, я действую по своей

воле,  в  своих  интересах,  в интересах ребенка, законным представителем

которого являюсь.

(нужное подчеркнуть)

    Не возражаю против проверки представленных мною данных.

________________________ "__" ________________________ 20__ года

       (подпись)

<*> - указывается класс, при поступлении в профильные классы указывается профиль, также указывается при поступлении в "специальный (коррекционный) класс VII вида";

<**> - заполняется при поступлении в 10 класс;

<***> - не заполняется при приеме в 1-й класс.