Приложение 1

Приложение 1

к постановлению администрации

города Белгорода

от 05.06.2020 г. N 109

Приложение 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Прием заявлений, постановка на учет и

зачисление детей в образовательные учреждения,

реализующие основную образовательную программу

дошкольного образования (детские сады)"

"форма"

                                      Руководителю управления

                                      образования администрации

                                      города Белгорода

                                      Гричаниковой И.А.

                                      ___________________________________

                                          Ф.И.О. родителя (заявителя

                                         (законного представителя)) 1

                                      паспорт ___________________________

                                      выдан _____________________________

                                      дата выдачи ______________________,

                                      проживающего(ей) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      тел._______________________________

                                      эл. почта__________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  внести  в  базу  данных  по  предоставлению  мест в дошкольных

образовательных учреждениях г. Белгорода следующие сведения о ребёнке:

Ф.И.О. ребёнка 1
Дата рождения 1
Серия и номер свидетельства о рождении 1
Дата и место выдачи свидетельства 1
Адрес проживания 1
Отметка о наличии льготы 2
Наличие заключения психолого-медико-педагогической комиссии (для детей с ОВЗ) 3 (N, дата выдачи)
Номер выбранного ДОУ

    Обязуюсь  сообщать  об обстоятельствах, связанных с изменениями места

жительства  и  сведений о ребенке, в десятидневный срок после наступления

данных обстоятельств.

    Сертификат, подтверждающий регистрацию в базе данных, получен.

    Заявление N_____________________

________________            _________________/_____________________/

    (дата)                     (подпись)         (расшифровка)

    Я, _________________________________________________________________,

согласен   на   сбор,   систематизацию,  хранение  и  передачу  следующих

персональных   данных:  фамилия,  имя,  отчество,  регистрация  по  месту

проживания,  серия,  номер,  дата  и  место  выдачи  паспорта.  Также даю

согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных данных

о  несовершеннолетнем  (их)  ребенке  (детях)  с  момента внесения в базу

данных  и  до выпуска ребенка из ДОУ: фамилия, имя, отчество, регистрация

по  месту  проживания,  серия, номер, дата и место выдачи свидетельства о

рождении.

    Не возражаю против проверки представленных мною данных.

________________            _________________/_____________________/

    (дата)                     (подпись)         (расшифровка)

    C  правилами  приема  в выбранные образовательные организации в части

регистрации  ребенка  по месту жительства или месту пребывания ребенка на

закрепленной  территории, за которой закреплены выбранные образовательные

учреждения, ознакомлен.

________________            _________________/_____________________/

    (дата)                     (подпись)         (расшифровка)

_________________________________

1 Заполняется на основании документа, удостоверяющего личность одного из родителей (законного представителя) ребенка, свидетельства о рождении ребенка, свидетельство о регистрации ребенка. Опекуны (попечители) предоставляют выписку из решения уполномоченного органа об установлении опеки (попечительства) над ребенком.

2 Заполняется на основании документов, подтверждающих право на внеочередное, первоочередное или преимущественное предоставление места в дошкольном образовательном учреждении в соответствии с действующим законодательством.

3 Заполняется на основании заключения психолого-медико-педагогической комиссии для постановки на учет в группы компенсирующей и комбинированной направленности (для детей с ограниченными возможностями здоровья).