Приложение 2

Приложение 2

к постановлению администрации

города Белгорода

от 05.06.2020 г. N 109

Приложение 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Прием заявлений, постановка на учет и

зачисление детей в образовательные учреждения,

реализующие основную образовательную программу

дошкольного образования (детские сады)"

"форма"

                                Заявление

           родителей (законных представителей) о зачислении в

           муниципальное дошкольное образовательное учреждение

                            Заведующему МДОУ д/с N ______________________

                                                (наименование учреждения)

                            _____________________________________________

                                       (Ф.И.О. заведующего)

                            Фамилия _____________________________________

                            Имя _________________________________________

                            Отчество ____________________________________

                            Место регистрации:

                            Город _______________________________________

                            Улица _______________________________________

                            Дом ____________ корп. ________ кв. _________

                            Телефон _____________________________________

                            Паспорт серия ________________ N ____________

                            Выдан _______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу       зачислить       моего      ребенка      (сына,      дочь)

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                  (дата рождения, место проживания) 1

________________________ в МДОУ N _____.

    С  лицензией  на  осуществление образовательной деятельности, Уставом

муниципального    образовательного    учреждения,    с   образовательными

программами  и документами, регламентирующими организацию и осуществление

образовательной   деятельности  образовательного  учреждения,  правами  и

обязанностями воспитанников МДОУ N ___ ознакомлен(а).

________________            _________________/_____________________/

    (дата)                     (подпись)         (расшифровка)

    Я, _________________________________________________________________,

согласен   на   сбор,   систематизацию,  хранение  и  передачу  следующих

персональных   данных:  фамилия,  имя,  отчество,  регистрация  по  месту

проживания,  серия,  номер,  дата  и  место  выдачи  паспорта.  Также даю

согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных данных

о несовершеннолетнем(их) ребенке (детях) с момента внесения в базу данных

и до выпуска ребенка из ДОУ: фамилия, имя, отчество, регистрация по месту

проживания, серия, номер, дата и место выдачи свидетельства о рождении.

Не возражаю против проверки представленных мною данных.

________________            _________________/_____________________/

    (дата)                     (подпись)         (расшифровка)

    В  соответствии  со статьями 14, 44 Федерального закона от 29.12.2012

года  N  273-ФЗ  "Об  образовании в Российской Федерации" даю согласие на

обучение моего несовершеннолетнего ребенка на ________________ языке;

    На  получение  образования  на  родном  языке из числа языков народов

Российской Федерации: __________________________________________.

    Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  мной в письменной форме и

действует до даты подачи мной заявления об отзыве.

________________            _________________/_____________________/

    (дата)                     (подпись)         (расшифровка)

_________________________________

1 Указывается на основании свидетельства о регистрации по месту жительства