Приложение N 11. Заявление лица о согласии на представление его в качестве кандидатуры для наделения полномочиями члена Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации

Приложение N 11
к постановлению
Избирательной комиссии
Пензенской области
от 22.05.2020 N 93/594-6

(рекомендуемая форма)

                                               Кандидату на должность

                                           Губернатора Пензенской области

                                           ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                           от ___________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

                            Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  кандидату  на  должность  Губернатора  Пензенской  области

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. кандидата на должность Губернатора Пензенской области)

на представление меня в качестве кандидатуры для  наделения  полномочиями

члена Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации.

     В  случае  наделения  меня  полномочиями  члена   Совета   Федерации

Федерального    Собрания   Российской   Федерации   обязуюсь   прекратить

деятельность,   несовместимую    со   статусом  члена  Совета   Федерации

Федерального Собрания Российской Федерации.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ _______ _____ года, место рождения ________________

              (число) (месяц) (год)

_________________________________________________________________________

(указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему

                              паспорт

________________________________________________________________________,

                  гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства __________________________________________________

                                   (наименование субъекта

_________________________________________________________________________

 Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы,

                       номера дома, квартиры)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

вид и данные документа, удостоверяющего личность ________________________

                                               (серия, номер, дата выдачи

_________________________________________________________________________

  паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование

________________________________________________________________________,

   или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт

                           гражданина)

гражданство ______________________________________, основное место работы

_________________________________________________________________________

  (наименование основного места работы или службы, занимаемая должность

________________________________________________________________________,

  (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

_________________________________________________________________________

   (сведения, подтверждающие, что данное лицо отвечает предусмотренным

                          частью 1 статьи 2

_________________________________________________________________________

     Федерального закона от 3 декабря 2012 года N 229-ФЗ "О порядке

_________________________________________________________________________

формирования Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации"

_________________________________________________________________________

  требованиям о постоянном проживании на территории субъекта Российской

                           Федерации либо

_________________________________________________________________________

  требованиям, содержащимся в части 3 статьи 2 указанного федерального

                               закона)

     Также уведомляю об отсутствии ограничений, препятствующих  наделению

меня полномочиями члена Совета Федерации Федерального Собрания Российской

Федерации.

     Даю согласие на проведение в отношении меня проверочных  мероприятий

и обработку моих персональных  данных  (в  том  числе  автоматизированную

обработку) в соответствии  с  Федеральным  законом от  27 июля  2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных".

                                       ____________ _____________________

                                         (подпись)   (инициалы, фамилия)

                                       "____" ________________ 20___ года

     Приложения:

     1 ...

     2 ...

     3 ...

Примечания:

1. Заявление отзыву не подлежит

2. К заявлению прилагаются копии документов, подтверждающие указанные в заявлении сведения.