Приложение N 13. Согласие лица на осуществление деятельности уполномоченного представителя по финансовым вопросам

Приложение N 13
к постановлению
Избирательной комиссии
Пензенской области
от 22.05.2020 N 93/594-6

(рекомендуемая форма)

                                             В Избирательную комиссию

                                                Пензенской области

                                         от уполномоченного представителя

                                              по финансовым вопросам

                                          ______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

     Даю  согласие  быть  уполномоченным  представителем  по   финансовым

вопросам   кандидата   на  должность   Губернатора   Пензенской   области

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ ___________ _____ года,

              (число)   (месяц)   (год)

адрес места жительства __________________________________________________

                                  (наименование субъекта

________________________________________________________________________,

 Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы,

                       номера дома, квартиры)

вид и данные документа, удостоверяющего личность ________________________

                                                  (паспорт или документ,

________________________________________________________________________,

 заменяющий паспорт, серия и номер паспорта или документа, заменяющего

                       паспорт гражданина)

основное место работы или службы (род занятий):

_________________________________________________________________________

  (наименование основного места работы или службы, занимаемая должность

________________________________________________________________________,

  (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

________________________________________________________________________.

    (номер телефона с кодом города и (или) номер сотового телефона)

     Даю согласие на проведение в отношении меня проверочных  мероприятий

и обработку моих персональных  данных  (в  том  числе  автоматизированную

обработку) в  соответствии  с  Федеральным  законом  от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных".

_________________ ______________________________ __________________

    (подпись)           (инициалы, фамилия)            (дата)