Приложение N 15. Заявление о регистрации доверенных лица

Приложение N 15
к постановлению
Избирательной комиссии
Пензенской области
от 22.05.2020 N 93/594-6

(рекомендуемая форма)

                                             В Избирательную комиссию

                                                 Пензенской области

                                              от кандидата на должность

                                           Губернатора Пензенской области

                                           ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                              Заявление

     В соответствии со статьей 36 Закона Пензенской  области  от  6  июня

2012   года   N 2261-ЗПО  "О  выборах  Губернатора  Пензенской   области"

представляю  информацию  о  назначенных  мною  доверенных  лицах  для  их

регистрации:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работа или службы - род занятий)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина
1...	2	3	4	5	6
199.

     Заявления доверенных   лиц   о   согласии   осуществлять   указанную

деятельность, прилагаются.

     Приложение на: _______ л.

                                       ____________ _____________________

                                         (подпись)   (инициалы, фамилия)

                                       "____" ________________ 20___ года