Приложение N 16. Заявление о согласии быть доверенным лицом кандидата на должность Губернатора Пензенской области

Приложение N 16
к постановлению
Избирательной комиссии
Пензенской области
от 22.05.2020 N 93/594-6

(рекомендуемая форма)

                                                 В Избирательную комиссию

                                                    Пензенской области

                                                 ________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                              Заявление

     Даю согласие  быть   доверенным   лицом   кандидата   на   должность

Губернатора Пензенской области _________________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

     О себе сообщаю следующие сведения: _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

______________________________, дата рождения _______ _______ _____ года,

                                              (число) (месяц) (год)

_________________________________________, ______________________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт     (серия и номер документа)

    гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства __________________________________________________

                         (наименование субъекта Российской Федерации,

                                      района, города,

_________________________________________________________________________

         иного населенного пункта, улицы, номера дома, квартиры)

________________________________________________________________________,

основное место работы ___________________________________________________

                       (наименование основного места работы или службы,

                                       занимаемая

_________________________________________________________________________

  должность (в случае отсутствия места работы или службы - род занятий)

_________________________________________________________________________

                         (контактный телефон)

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

в части 2 статьи 36  Закона  Пензенской  области  от  6  июня  2012  года

N 2261-ЗПО "О выборах Губернатора Пензенской области".

     Даю согласие на проведение в отношении меня проверочных  мероприятий

и обработку моих персональных  данных  (в  том  числе  автоматизированную

обработку) в соответствии с Федеральным законом  от  27  июля  2006  года

N 152-ФЗ "О персональных данных".

___________________ ______________________________ ________________

     (подпись)           (инициалы, фамилия)           (дата)