Приложение N 5. Заявление о согласии баллотироваться на должность Губернатора Пензенской области

Приложение N 5
к постановлению
Избирательной комиссии
Пензенской области
от 22.05.2020 N 93/594-6

(рекомендуемая форма)

                                                 В Избирательную комиссию

                                                    Пензенской области

                                                 ________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                            Заявление

     Даю согласие баллотироваться  кандидатом  на  должность  Губернатора

Пензенской области от выдвинувшего меня ________________________________.

                                          (наименование избирательного

                                                   объединения)

     В   случае  избрания  Губернатором   Пензенской   области   обязуюсь

в пятидневный  срок  со  дня  извещения  об  избрании  меня  Губернатором

Пензенской  области  представить  в  Избирательную  комиссию   Пензенской

области копию приказа (иного документа) об освобождении от  обязанностей,

несовместимых со статусом  Губернатора  Пензенской  области,  либо  копию

документа,    удостоверяющего,    что    мною   было   подано   заявление

об освобождении от таких обязанностей.

     Подтверждаю,   что  я  не  давал  согласия  другому   избирательному

объединению  на  выдвижение  меня  кандидатом  на  должность  Губернатора

Пензенской области.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ _______ _____ года, место рождения ________________

              (число) (месяц) (год)

_________________________________________________________________________

   (место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт

                   гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства __________________________________________________

                         (наименование субъекта Российской Федерации,

                                      района, города,

________________________________________________________________________,

       иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

вид документа __________________________________________________________,

                (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                               Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность _____________________________,

                                               (серия, номер паспорта

_________________________________________________________________________

   или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан ___________________________________________________________________

         (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

                         или документ, заменяющий

________________________________________________________________________,

              паспорт гражданина Российской Федерации)

ИНН ___________________________________________, _______________________,

    (идентификационный номер налогоплательщика,      (гражданство)

                  при наличии)

профессиональное образование ____________________________________________

                               (сведения о профессиональном образовании

                                           (при наличии)

_________________________________________________________________________

  с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность,

_________________________________________________________________________

года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

________________________________________________________________________,

основное место работы или службы, занимаемая должность (род занятий) ____

_________________________________________________________________________

    (основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае

                         отсутствия основного

_________________________________________________________________________

               места работы или службы - род занятий)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

      (при наличии - сведения об исполнении обязанностей депутата

                         на непостоянной основе

_________________________________________________________________________

   и наименование соответствующего представительного органа, депутатом

                   которого является кандидат)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному

                          общественному

_________________________________________________________________________

                 объединению и статус в ней (в нем)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (сведения о судимости кандидата, в случае, если у кандидата имелась

                    или имеется судимость, а если

_________________________________________________________________________

      судимость снята или погашена, - также сведения о дате снятия

                      или погашения судимости)

     Даю согласие на проведение в отношении меня проверочных  мероприятий

и обработку моих персональных  данных  (в  том  числе  автоматизированную

обработку) в соответствии с Федеральным законом  от  27  июля  2006  года

N 152-ФЗ "О персональных данных".

_____________________________ __________________ ________________________

   (фамилия, имя, отчество        (подпись        (дата собственноручно)

      собственноручно)         собственноручно)

Примечания:

1. Заявление оформляется без воспроизведения примечаний.

2. Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.

3. Принадлежность кандидата к политической партии либо иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и его статус в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления вместе с заявлением о согласии баллотироваться документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного