Приложение 1. Заявление о бесплатном предоставлении земельного участка

Приложение 1
к Регламенту

В Департамент градостроительства и землепользования Администрации города Тобольска
Сведения о заявителе
1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Вид документа, удостоверяющего личность						Серия и номер	Дата выдачи
	Кем выдан
2.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Вид документа, удостоверяющего личность						Серия и номер	Дата выдачи
	Кем выдан
3.	Место жительства
	Почтовый адрес
	Телефон для связи
	Адрес электронной почты (при наличии)
4.	Сведения о лицах, в собственности которых находится ранее предоставленный земельный участок
	Родители (одинокая (-ий) мать/отец)		Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы)		Фамилия, имя, отчество (при наличии)					Дата рождения
5.	Кадастровый номер земельного участка
6.	Номер и дата решения о предоставлении земельного участка
7.	В связи с затоплением (подтоплением) ранее предоставленного нам на основании Закона Тюменской области "О бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей" земельного участка, прошу принять нашу семью на учет в целях повторного бесплатного предоставления земельного участка.
8.	Способ предоставления результатов рассмотрения заявления:
		в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении
		в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу:
9.	Способ уведомления о результате оказания государственной услуги <1>:
10.	Примечание <2>:
12.	Правильность сообщенных сведений подтверждаем (-ю). Предупреждены об ответственности за представление недостоверных сведений и документов, подтверждаем отсутствие заведомо ложных и не соответствующих действительности сведений, неточностей и противоречий в содержании представляемых документов. Ознакомлены с Законом Тюменской области от 05.10.2011 N 64 "О бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей" и постановлением Правительства Тюменской области от 10.10.2011 N 340-п "Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей". Даем согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных наших детей, проверку представленных сведений и получение необходимых документов в отношении членов нашей семьи, в том числе на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну в отношении членов нашей семьи.
13.	К заявлению прилагаются: 1. ________________________________________ на _____ л. в 1 экз.; 2. ________________________________________ на _____ л. в 1 экз.; 3. ________________________________________ на _____ л. в 1 экз.; 4. ________________________________________ на _____ л. в 1 экз.
14.	Подпись							Дата
	____________________/ (Подпись)			__________________________ (Инициалы, фамилия)
	____________________/ (Подпись)			__________________________ (Инициалы, фамилия)				"__" _______ г.

     <1>    Указывается    способ    уведомления  о  результате  оказания

государственной    услуги    (по    телефону,    посредством  направления

электронного сообщения).

     <2> Заполняется по желанию заявителя.

                Заполняется при подписании заявления

                     представителем заявителя

Представитель по доверенности
	(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)
	(номер и дата выдачи доверенности)