Приложение 1. Уведомление об осуществлении земляных работ

Приложение 1
к Порядку

                          (выполняется на бланке заявителя (при наличии))

                                      Руководителю уполномоченного органа

Лист 1
Уведомление
об осуществлении земляных работ N _______ (далее - уведомление)
Раздел 1. Сведения о лице, планирующем осуществить земляные работы (далее - заинтересованное лицо)
Уведомление:	нужное необходимо отметить символом - V
Первичное
Уведомление, связанное с корректировкой сроков осуществления земляных работ	* - при отметке заполняются только раздел 1, пункт 5.1, раздел 8 уведомления
1.1. Полное наименование юридического лица ________________________.*(1)
1.2. Ф.И.О. ________________________________________________________. *(2)
Реквизиты документа удостоверяющего личность _______________________. *(2)
_____________________________________________________________________
1.3. ИНН _____________________________________________________________
1.4. ОГРН _________________________________________________________. *(1)
1.5. ОГРНИП _______________________________________________________ *(3)
1.6. Юридический адрес: _____________________________________________ *(1)
1.7. Адрес регистрации по месту жительства: ___________________________. *(2)
1.8. Сведения, о представителе заинтересованного лица *(4):
Ф.И.О. _______________________________________________________________
Реквизиты документа удостоверяющего личность ___________________________
_____________________________________________________, действующий на основании ____________________________________________________________
1.9. Сведения для направления юридически значимых сообщений:
Адрес: _______________________________________________________________
Адрес электронной почты: _______________________________________________
Факс: ________________________________________________________________
Телефон _____________________________________________________________
1.10. Заинтересованное лицо является:	нужное необходимо отметить символом - V
Застройщиком
Реквизиты правоустанавливающих документов на землю: наименование документа _______________________ N____ Дата выдачи _______________
Кем выдан __________________________
* - если работы осуществляются в границах земельного (-ых) участка (-ов), находящихся в государственной и (или) муниципальной собственности (в том числе на земельных участках, собственность на которые не разграничена) заполняется пункт 3.2 раздела 3 уведомления
Собственником (владельцем) инженерных коммуникаций
Реквизиты правоустанавливающих документов на инженерную коммуникацию наименование документа _________________ N ____ Дата выдачи _________________________
Кем выдан __________________________
Владельцем рекламной конструкции
Реквизиты разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции ___________________________________
Собственником объекта монументального искусства
Лист 2 уведомления N ________
Раздел 2. Информация об условиях и целях осуществления земляных работ
2.1. Информация о целях осуществления земляных работ
	нужное необходимо отметить символом - V
2.1.1. Земляные работы осуществляются с целью:
реконструкции инженерных коммуникаций
капитального и (или) текущего ремонта инженерных коммуникаций
2.1.2. Земляные работы осуществляются с целью ликвидации аварии, инцидента на инженерных коммуникациях
Адрес, место и время возникновения аварийной ситуации на инженерных коммуникациях: ______________________	* - при отметке указывается информация о возникновении аварийной ситуации в п. 2.1.2.
___________________________________
2.1.3. Земляные работы осуществляются с целью технологического присоединения к сетям инженерно-технического обеспечения
2.1.4. Земляные работы осуществляются с целью установки и (или) эксплуатации рекламной конструкции
2.1.5. Земляные работы осуществляются с целью установки или демонтажа объектов монументального искусства
2.2. Информация об условиях осуществления земляных работ
	нужное необходимо отметить символом - V
2.2.1. При осуществлении земляных работ необходим снос зеленых насаждений	* - при отметке заполняется пункт 3.1 раздела 3 уведомления
2.2.2. Земляные работы осуществляются в границах земельного (-ых) участка (-ов), находящихся в государственной и (или) муниципальной собственности (в том числе на земельных участках, собственность на которые не разграничена)	* - при отметке заполняется пункт 3.2 раздела 3 уведомления (не заполняется в случае осуществления аварийных земляных работ, капитального и (или) текущего ремонта инженерных коммуникаций)
2.2.3. Земляные работы проводятся в зонах с особыми условиями использования территорий
Раздел 3. Сведения о реквизитах документов
3.1. Реквизиты порубочного билета	N ________________ Дата выдачи ________________________________
	Кем выдан _______________________
3.2. Реквизиты документа, подтверждающего право использования земельного (-ых) участка (-ков) находящихся в государственной и (или) муниципальной собственности (в том числе на земельных участках, собственность на которые не разграничена)	Наименование документа ________________ N _________ Дата выдачи ________________________
	Кем выдан _______________________ Кадастровый номер з/у _________________________ (если з/у поставлен на кадастровый учет).
Лист 3 уведомления N ________
Раздел 4. Сведения о месте осуществления земляных работ, а также об объектах (элементах) благоустройства, которые будут нарушены при осуществлении земляных работ
4.1. Адрес места осуществления земляных работ (необходимо указать ближайший объект адресации): __________________________________________
4.2. Объекты (элементы) благоустройства, которые будут нарушены при осуществлении земляных работ.	нужное необходимо отметить символом - V	Ориентировочная площадь (кв. м/м.п.) / Количество (шт.)
4.2.1. Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем асфальтобетонном покрытии)		________ кв. м.
4.2.2. Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем переходном покрытии (щебень))		________ кв. м.
4.2.3. Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем грунтовом покрытии)		________ кв. м.
4.2.4. Дорожная одежда проездов		________ кв. м.
4.2.5. Дорожная одежда тротуара, технического тротуара, велодорожки		________ кв. м.
4.2.6. Дорожная одежда проездов, стоянок (парковок), расположенных на территориях, не относящихся к автомобильным дорогам и проездам		________ кв. м.
4.2.7. Дорожная одежда площадей, тротуаров и иных общественных мест (при существующем покрытии из брусчатки)		________ кв. м.
4.2.8. Отмостка здания (сооружения)		________ м.п.
4.2.9. Бортовой камень		________ м.п.
4.2.10. Озелененная территория (газон)		________ кв. м.
4.2.11. Ограждения		________ м.п.
4.2.12. Дорожные знаки		________ шт.
4.2.13. Дорожная разметка		________ м.п.
4.2.14. Искусственная неровность		________ м.п.
4.2.15. Светофорные объекты		________ шт.
4.2.16. Объекты наружного освещения		________ шт.
4.3. Общая площадь места осуществления земляных работ		________ кв. м.
Раздел 5. Сведения о сроках осуществления земляных работ и сроках восстановления нарушенного благоустройства
5.1. Срок осуществления земляных работ: с _________ по __________ включительно.
5.2. Восстановление нарушенного благоустройства осуществляются в срок, не превышающий 7 (семи) календарных дней с даты окончания срока осуществления земляных работ, а именно: с _________ по __________ включительно в _____________ (зимнем/летнем) варианте восстановления нарушенного благоустройства. Заинтересованное лицо, восстановившее нарушенное благоустройство в зимнем варианте, обязано восстановить нарушенное благоустройство в летнем варианте в срок до 01 июня.
Раздел 5.1. Сведения о корректировке срока осуществления земляных работ *(5)
5.1.1. N ________________________ дата ________________ уведомления, в котором корректируется срок, адрес места осуществления земляных работ согласно ранее поданному уведомлению, в котором корректируется срок: _____________________________
5.1.2 Срок осуществления земляных работ: с _________ по __________ включительно.
5.1.3 Восстановление нарушенного благоустройства осуществляются в срок, не превышающий 7 (семи) календарных дней с даты окончания срока осуществления земляных работ, а именно: с _________ по __________ включительно в _____________ (зимнем/летнем) варианте восстановления нарушенного благоустройства.
Заинтересованное лицо, восстановившее нарушенное благоустройство в зимнем варианте, обязано восстановить нарушенное благоустройство в летнем варианте в срок до 01 июня.
Лист 4 уведомления N ________
Раздел 6. Дополнительная информация
6.1. Информация о лице, ответственном за осуществление земляных работ:
Ф.И.О.: _______________________________________________________________
Должность (при наличии) _______________________________________________
Адрес: _______________________________________________________________
Адрес электронной почты: ______________________________________________
Факс: ________________________________________________________________
Телефон _____________________________________________________________
Раздел 7. Перечень документов, прилагаемых к настоящему уведомлению
7.1. Схема места осуществления земляных работ на ___ л.
7.2. Материалы фотосъемки земельного участка до осуществления земляных работ на ____ л.
7.3. Документ, подтверждающий полномочия представителя заинтересованного лица, на ____ л.
7.4. Раздел проектной документации, содержащий информацию о сроках проведения земляных работ (если подготовка проектной документации предусмотрена действующим законодательством) на ____ л.
Раздел 8. Подпись заинтересованного лица либо его представителя
Настоящее уведомление состоит из 4 листов, достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем уведомлении, подтверждаю
___________________/__________________/
Подпись заинтересованного лица (представителя заинтересованного лица)
место печати (при наличии)
Согласен на обработку персональных данных, указанных в настоящем уведомлении
___________________/__________________/
Подпись заинтересованного лица (представителя заинтересованного лица)
место печати (при наличии)
С Порядком проведения земляных работ и восстановления нарушенного благоустройства, утвержденным постановлением Администрации города Тобольска, ознакомлен.
С требованиями к осуществлению земляных работ, а также с конструктивными типами восстановления нарушенного благоустройства, указанными в приложении 2 к Порядку проведения земляных работ и восстановления нарушенного благоустройства, утвержденному постановлением Администрации города Тобольска, ознакомлен.
Подтверждаю, что в соответствии с действующим законодательством и нормативными правовыми актами получены согласия (разрешения) на производство земляных работ в зонах с особыми условиями использования территорий (в случае выполнения работ в зонах с особыми условиями использования территорий).
___________________/__________________/
Подпись заинтересованного лица (представителя заинтересованного лица)
место печати (при наличии)

     *(1) - заполняется юридическим лицом.

     *(2)      -    заполняется    физическим    лицом,    индивидуальным

предпринимателем.

     *(3) - заполняется индивидуальным предпринимателем.

     *(4)    -    заполняется    в  случае,  если  уведомление  подписано

представителем заинтересованного лица.

     *(5)    Заполняется   в  случае  корректировки  срока  осуществления

земляных работ