Приложение 2. Заявка на проведение заключительной дезинфекции в эпидемических очагах туберкулезной инфекции на дому на территории Московской области

Приложение 2
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Московской области
от 05.06.2020 N 72-Р

                                                                    Форма

                                _________________________________________

                                (наименование организации, осуществляющей

                                            дезинфекционную деятельность)

                                 ЗАЯВКА

                на проведение заключительной дезинфекции

              в эпидемических очагах туберкулезной инфекции

                на дому на территории Московской области

_________________________________________    N ____ "___" _______ 20__ г.

(наименование муниципального образования)

     1. Наименование медицинской организации ____________________________

_________________________________________________________________________

     2. Адрес, телефон, код домофона: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Диагноз _______________________, группа по туберкулезу __________

     4. Госпитализация    в    медицинскую    организацию     состоялась:

"__"__________ 20__ г. ___ час. ___ мин.

     Отказ от госпитализации пациента:

_________________________________________________________________________

                      (подпись, Ф.И.О. пациента)

     5. Обработку провести "__"_________ 20__ г.

     6. Причина переноса срока выполнения заключительной дезинфекции:

_________________________________________________________________________

     7. Тип помещения и площадь, подлежащая обработке:

________________________________________________________, ________ кв. м.

     8. Перечень вещей, подлежащих камерной дезинфекции: ________________

_________________________________________________________________________

     9. Заявка на дезинфекцию передана "__"______ 20__ г. __ час. __ мин.

______________________________    _____________    ______________________

   (указать   наименование     МП    (подпись)       (Инициалы, фамилия)

   должности руководителя

  медицинской организации или

    уполномоченного лица)

     Исполнитель:

Тел. _________________            _____________    ______________________

                                     (подпись)       (Инициалы, фамилия)