Приложение N 2. Образец заявления (о выдаче повторного согласования (дубликат))

Приложение N 2

к Административному регламенту

Образец заявления
(о выдаче повторного согласования (дубликат))

Прошу выдать дубликат согласования на осуществление деятельности по перевозке опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов в связи с утратой.

Полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: ____________________________________________

_______________________________________________________

Сокращенное наименование юридического лица (если имеется):

_____________________________

____________________________________________________________________ _____________________

Фирменное наименование юридического лица (если имеется): ___________________________________________________________

_______________________________________________________

Место нахождения юридического лица/Место жительства индивидуального предпринимателя: ______________________________

______________________________________________________

Телефон: _______________________________

Факс ___________________________________

ОГРН: __________________________________

от "___" _________________ 20__ г.

E-mail:__________________________________

Номер ранее выданного разрешения: _______________

Подпись: ____________________/___________________________

                   М.П.                 (расшифровка подписи)