Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
департамента имущественных
и земельных отношений
Воронежской области
от 27.05.2020 N 1154

"Приложение N 2
к Административному регламенту
департамента имущественных
и земельных отношений
Воронежской области по предоставлению
государственной услуги "Выдача разрешений
на использование земельных участков,
находящихся в собственности Воронежской области,
земель или земельных участков, расположенных
на территории городского округа город Воронеж,
государственная собственность на которые
не разграничена, без предоставления земельных
участков и установления сервитута"

                            Образец заявления

               о выдаче разрешения на использование земель

           или земельных участков без предоставления земельных

                    участков и установления сервитута

                                  Руководителю департамента имущественных

                                и земельных отношений Воронежской области

                                _________________________________________

                                     пл. Ленина, д. 12, г. Воронеж

                                Для физических лиц:

                                _________________________________________

                                  (фамилия, имя и отчество (при наличии)

                                    заявителя, представителя заявителя)

                                _________________________________________

                                  (реквизиты документа, удостоверяющего

                                      личность; реквизиты документа,

                                подтверждающего полномочия представителя,

                                        если заявление подается

                                        представителем заявителя)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                    (место жительства заявителя либо

                                    представителя заявителя, почтовый

                                     адрес, адрес электронной почты)

                                _________________________________________

                                тел. ____________________________________

                                          (номер телефона для связи с

                                 заявителем или представителем заявителя)

                                Для юридических лиц:

                                _________________________________________

                                (наименование заявителя, организационно-

                                       правовая форма и сведения

                                _________________________________________

                                 о государственной регистрации заявителя

                                         в Едином государственном

                                _________________________________________

                                         реестре юридических лиц,

                                        место нахождения заявителя)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (почтовый адрес, адрес электронной почты

                                       для связи с заявителем или

                                       представителем заявителя)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                тел. ____________________________________

                                         (номер телефона для связи с

                                заявителем или представителем заявителя)

                              Заявление

                         о выдаче разрешения

     Прошу  Вас  выдать разрешение на использование земель или земельного

участка (части земельного участка), расположенного:

________________________________________________________________________,

          (адресные ориентиры земель или земельного участка)

площадью ___________ кв. м, кадастровый номер __________________________,

 (если планируется использование всего земельного участка или его части)

с целью ________________________________________________________________,

               (указывается цель, предусмотренная ч. 1 ст. 39.34

             Земельного кодекса РФ либо вид объекта в соответствии

                     с Постановлением от 03.12.2014 N 1300)

без предоставления  земельного  участка и  установления  сервитутов. Срок

использования земель или земельного участка - __________________________.

     Необходимость    осуществления    рубок    деревьев,    кустарников,

расположенных  в границах указанного земельного участка (части земельного

участка - ______________________________________________________________.

                        указать: имеется (отсутствует)

Результат государственной услуги выдать следующим способом:

 в виде бумажного документа непосредственно при личном обращении;

 в виде бумажного документа почтовым  отправлением на адрес, указанный в

заявлении;

 в виде   электронного   документа,   который   направляется   заявителю

посредством электронной почты либо на электронном носителе.

 в виде электронного   документа,  размещенного  на  официальном  сайте,

ссылка   на  который   направляется   управлением  заявителю  посредством

электронной почты.

Приложения:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

______________________________                           ___.___.20___ г.

(подпись, расшифровка подписи)"