Приложение N 1. Заявление о предоставлении материальной помощи

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                   Главе администрации муниципального

                                   образования - Ухоловский муниципальный

                                   район Рязанской области ______________

                                   ______________________________________

                         ЗАЯВЛЕНИЕ.

Я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

________________________________________ серия ____________ N __________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан (кем, дата выдачи) ________________________________________________

________________________________________________________________________,

прошу оказать материальную помощь, так как нахожусь в трудной   жизненной

ситуации, которую не могу преодолеть самостоятельно _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать факт сложной жизненной ситуации, являющийся основанием

                  для обращения за материальной помощью)

Сообщаю, что ранее получал(а) материальную помощь _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (от кого, когда и в каком размере)

Я предупрежден(а) об ответственности за   достоверность    представленных

сведений и документов. Правильность сведений и достоверность   документов

подтверждаю.

_______________ _______________ _________________________________________

      (дата)        (подпись)               (расшифровка подписи)

_________________________ _______________________________________________

(дата принятия заявления) (подпись и расшифровка подписи специалиста,

принявшего заявление)