Приложение N 7. Примерная форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 7
к Административному регламенту

        ПРИМЕРНАЯ ФОРМА СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я, ________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт серия ____________ N _________ выдан:____________________________

_________________________________________________________________________

                        (когда, кем)

     В  соответствии  с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г.

N 152-ФЗ   "О  персональных  данных"  даю  свое  согласие  уполномоченным

должностным  лицам  администрации муниципального образования - Ухоловский

муниципальный  район  Рязанской  области,  зарегистрированной  по адресу:

391920,  Рязанская  область, р.п. Ухолово, ул. Ленина, д. 20 на обработку

(любое    действие   (операцию)  или  совокупность  действий  (операций),

совершаемых  с использованием средств автоматизации или без использования

таких  средств, включая сбор, запись, систематизацию накопления хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,    предоставление,   доступ),  блокирование,  удаление,

уничтожение) следующих персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество;

     - дата и место рождения;

     - номер основного документа, удостоверяющего личность;

     - данные документа, удостоверяющего личность;

     - адрес регистрации;

     - адрес проживания;

     -    данные    страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного

страхования;

     - ИНН;

     Цель  обработки  персональных  данных  -  оказание социальной помощи

гражданам    Ухоловского    муниципального    района  Рязанской  области,

находящихся в тяжелой жизненной ситуации.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению.

     Я  подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной

воле и в свих интересах.

"___" ________________ 20__ г. _______________ __________________________

                              (личная подпись)     (расшифровка подписи)